O zabiegu
Anatomiczna endoprotezoplastyka stawu ramiennego, czyli anatomiczna endoproteza barku lub anatomic total shoulder arthroplasty (aTSA), odtwarza naturalny układ: głowa pozostaje po stronie kości ramiennej, a w protezie całkowitej sztuczna panewka znajduje się w łopatce. Zakres obejmuje częściową kapoplastykę ubytku, kapoplastykę całej głowy, wymianę samej głowy, hemiartroplastykę z opracowaniem panewki oraz całkowitą endoprotezę anatomiczną. Komponent ramienny może być trzpieniowy, krótki albo beztrzpieniowy, cementowany lub bezcementowy; istnieje też kilka konstrukcji panewki.
Warunek działania. Stabilność i ruch zależą od stożka rotatorów, mięśnia naramiennego, torebki i wyważenia tkanek; mięsień podłopatkowy musi być sprawny albo możliwy do naprawy. Małe naprawialne uszkodzenie nie zawsze wyklucza aTSA, lecz rozległe nienaprawialne zerwanie, zanik mięśni, pseudoporażenie lub artropatia stożka przemawiają za inną biomechanicznie endoprotezą odwróconą.
Kwalifikacja opiera się na bólu, utracie funkcji i nieskuteczności leczenia zachowawczego, nie tylko na RTG. Bada się ruch, siłę rotatorów, stabilność, łopatkę, szyję i nerwy. RTG pokazuje zwyrodnienie i deformację. Tomografia 3D ocenia wersję, inklinację, ubytek panewki i podwichnięcie głowy, a USG lub rezonans — stożek, biceps i mięśnie. Trzeba wykluczyć infekcję oraz inne źródła bólu.
Kapoplastyka głowy. W resurfacing nie odcina się całej głowy ani nie wprowadza klasycznego trzpienia. Przygotowaną powierzchnię pokrywa kapa mocowana cementem lub bezcementowo, zależnie od systemu i kości. Zachowuje szyjkę, naturalną wersję, offset i zapas kostny, ale wymaga głowy bez rozległego zapadnięcia, ubytku lub świeżego złamania. Zbyt duża kapa powoduje overstuffing, a pozostawienie chorej panewki grozi dalszą erozją i bólem.
Częściowy implant focal resurfacing lub hemicap zastępuje tylko ograniczony ubytek chrząstki i kości, np. po ogniskowej martwicy lub urazie; nie leczy rozlanego zwyrodnienia. Kapoplastyka całej głowy może pozostawić naturalną panewkę albo współpracować z komponentem panewkowym.
Endoproteza połowicza — wymiana samej głowy. Hemiartroplastyka zastępuje głowę komponentem trzpieniowym, krótkim lub beztrzpieniowym, pozostawiając naturalną panewkę. Rozważa się ją m.in. przy martwicy z dobrą chrząstką panewki, u wybranych młodych aktywnych pacjentów albo gdy ubytek panewki uniemożliwia jej bezpieczne osadzenie. Hemiartroplastyka urazowa będzie opisana osobno. Przy zwyrodnieniu obu powierzchni sama głowa częściej pozostawia ból i powoduje erozję panewki; u pacjenta ze sprawnym stożkiem aTSA zwykle zapewnia lepszą funkcję i ulgę.
Głowa hemiendoprotezy jest zwykle metalowa, a w wybranych systemach pirokarbonowa. Pirokarbon ma moduł sprężystości bliższy kości, ale nie usuwa ryzyka erozji, bólu ani rewizji. Historyczne biologiczne pokrywanie panewki powięzią, allograftem lub łąkotką nie jest rutynowym odpowiednikiem panewki polietylenowej z powodu nieprzewidywalnych wyników.
W ream-and-run wszczepia się głowę i koncentrycznie frezuje naturalną panewkę bez jej sztucznego komponentu. Rozwiązanie dla nielicznych bardzo aktywnych pacjentów wymaga dobrej kości, długiej rehabilitacji oraz akceptacji ryzyka sztywności, bólu i ponownej operacji; nie jest prostszą aTSA.
Całkowita endoproteza anatomiczna zastępuje głowę i powierzchnię panewki. Metalowa głowa zwykle współpracuje z polietylenem. Rotatory centrują niezwiązany implant, a geometria odtwarza środek obrotu, średnicę, wysokość, offset, inklinację i retrowersję. Zbyt duża lub gruba głowa powoduje overstuffing i przeciążenie panewki; stosuje się głowy centryczne oraz mimośrodowe.
Komponent ramienny. Trzpień standardowy lub krótki uzyskuje prowadzenie w kanale. Stemless, czyli implant beztrzpieniowy, kotwiczy się w metafizie, oszczędza kość i pozwala odtwarzać wersję głowy niezależnie od kanału. Wymaga dobrej metafizy; torbiel, osteoporoza, złamanie, deformacja lub ubytek może wymagać trzpienia. Wybiera się najmniej rozległy implant zapewniający trwałą stabilność.
Mocowanie. Cementowany trzpień stabilizuje płaszcz PMMA i jest przydatny przy słabej kości, szerokim kanale lub braku press-fit. Bezcementowy jest klinowany, a porowata powierzchnia umożliwia wrastanie kości; forsowne osadzenie grozi złamaniem, a niestabilność — migracją. Można łączyć bezcementową część ramienną z cementowaną panewką. Hybrydowa panewka ma natomiast cementowane elementy polietylenowe i centralny porowaty peg lub klatkę do integracji z kością.
Panewka. Najczęściej jest to all-polyethylene mocowana cementem. Keeled ma centralny kil, a pegged kilka kołków; obie są akceptowane, choć kołkowe mogą dawać mniej linii przejaśnienia w RTG. Onlay pokrywa przygotowaną powierzchnię, a inlay jest wpuszczona w kość i pozostawia obwodowy pierścień. Starsze całkowicie bezcementowe metal-backed miały problemy ze zużyciem, dysocjacją i obluzowaniem, więc „bezcementowa" nie znaczy automatycznie „nowocześniejsza". Konstrukcje hybrydowe i porowate ocenia się według wyników konkretnego systemu.
Cementowanie panewki. O wyniku decyduje nie tylko model. Trzeba zachować mocną warstwę kości podchrzęstnej, wywiercić otwory zgodnie z prowadnikiem, wypłukać i osuszyć łoże oraz wprowadzić cement bez pozostawiania szczelin i bez nadmiernego ciśnienia. W części panewki pegged cementuje się kołki obwodowe, a centralny żłobkowany peg wypełnia przeszczepem z głowy, aby umożliwić integrację — zależnie od konstrukcji. Linie przejaśnienia w RTG nie zawsze oznaczają kliniczne obluzowanie, lecz ich narastanie razem z bólem wymaga kontroli.
Materiały i zgodność powierzchni. Głowa jest najczęściej ze stopu kobaltowo-chromowego, a panewka z polietylenu o właściwościach dobranych do pracy w barku. Liczą się nie tylko zużycie materiału, ale też grubość, promień krzywizny i radial mismatch między głową a panewką: zbyt mała różnica zwiększa naprężenia na mocowaniu, a zbyt duża może pogorszyć kontakt i stabilność. Elementy modularne pozwalają dobrać średnicę, grubość i mimośród, ale muszą być kompatybilne w ramach zatwierdzonego systemu.
Deformacja panewki. Klasyfikacja Walcha opisuje m.in. panewkę centryczną A, z tylnym zużyciem B, dysplastyczną z dużą retrowersją C oraz przednio zużytą D. W B2 występuje dwuwklęsłość i tylne podwichnięcie, a B3 oznacza zaawansowaną retrowersję i utratę kości. Niewielką deformację można korygować ekscentrycznym frezowaniem. Większy ubytek może wymagać panewki augmentowanej typu wedge, half-wedge lub stepped, przeszczepu głowy kości ramiennej albo zmiany strategii na endoprotezę odwróconą. Nadmierne frezowanie usuwa podchrzęstną kość, medializuje staw i osłabia mocowanie, dlatego celem nie jest za wszelką cenę „wyzerować" retrowersję.
Jak wybiera się zakres? Zachowana panewka może pozwolić na kapoplastykę lub wymianę samej głowy, ale młody wiek sam nie jest wystarczającym wskazaniem do hemiartroplastyki. Zużycie obu powierzchni, koncentryczna panewka i wydolne rotatory zwykle przemawiają za aTSA. Duży ubytek panewki, niestabilne podwichnięcie lub graniczny stożek mogą zmienić plan. Aktywna infekcja, staw neuropatyczny, niewydolny nerw pachowy lub mięsień naramienny, nieodwracalna niewydolność rotatorów i niemożność bezpiecznej rehabilitacji są przeciwwskazaniami albo wymagają innej strategii.
Zabieg wykonuje się najczęściej w pozycji półsiedzącej, zwykle z dostępu naramienno-piersiowego, w znieczuleniu ogólnym często połączonym z blokadą regionalną. Głowę odcina się zgodnie z anatomią, usuwa osteofity, uwalnia przykurcze, przygotowuje panewkę i kość ramienną, a elementy próbne służą ocenie ruchu, napięcia i stabilności. Ścięgno podłopatkowe otwiera się przez tenotomię, odwarstwienie albo osteotomię guzka mniejszego, a następnie starannie naprawia. W zależności od zmian wykonuje się tenodezę lub tenotomię bicepsa. Niewydolność naprawy podłopatkowego może wywołać ból i przednią niestabilność mimo prawidłowo osadzonych komponentów.
Planowanie i nowe technologie. Tomografia 3D pozwala dobrać rozmiar, pozycję, augment i śruby. PSI, nawigacja, rozszerzona rzeczywistość i rozwijająca się robotyka wspierają wykonanie planu, ale nie zastępują ekspozycji, wyważenia tkanek ani operatora. Ostatnia dekada przyniosła implanty stemless i krótkie, planowanie 3D, augmenty, nowocześniejszy polietylen i platformy konwertowalne. Te ostatnie mogą ułatwić zmianę na protezę odwróconą przy prawidłowej pozycji i zgodności elementów systemu. Nowa konstrukcja nie jest jednak automatycznie trwalsza od sprawdzonej: przewagę powinny potwierdzać wyniki kliniczne, radiologiczne i rejestry w odpowiednio długiej obserwacji.
Bezpieczna endoprotezoplastyka barku wymaga pełnego instrumentarium, wszystkich zaplanowanych rozmiarów i implantów awaryjnych na wypadek złamania, słabej kości lub odmiennej anatomii. Znaczenie ma profilaktyka antybiotykowa, przygotowanie skóry także w okolicy pachy, sterylizacja, filtrowany nawiew, ograniczenie ruchu na sali oraz delikatne obchodzenie się z tkankami. Kaptur operacyjny chroni zespół przed płynami, ale nie zastępuje jałowej techniki. Szczególnym patogenem infekcji barku jest Cutibacterium acnes, które może powodować skąpoobjawowe zakażenie z bólem i sztywnością.
Po operacji kończynę zabezpiecza się zwykle w ortezie lub temblaku, a rehabilitację prowadzi etapami, chroniąc naprawę podłopatkowego. Najpierw wprowadza się ruch bierny i wspomagany, potem czynny, a siłę odbudowuje po wygojeniu tkanek. Powikłania obejmują zakażenie, krwiak, sztywność, uszkodzenie nerwu lub naczynia, złamanie, niestabilność, niewydolność podłopatkowego albo innych rotatorów, overstuffing, erozję naturalnej panewki po hemiartroplastyce, zużycie lub obluzowanie komponentu panewkowego, obluzowanie części ramiennej i rewizję. Kwalifikacja do anatomicznej endoprotezy barku w Warszawie lub Ciechanowie powinna zakończyć się indywidualnym wyborem zakresu, implantu i sposobu mocowania.
Wskazania
Zaawansowana pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego ze sprawnym stożkiem rotatorów
Silny ból barku, także nocny i spoczynkowy, oraz utrata funkcji mimo właściwego leczenia zachowawczego
Znaczna sztywność i ograniczenie unoszenia albo rotacji wynikające ze zniszczenia powierzchni stawowych
Zwyrodnienie wtórne po wcześniejszym urazie, operacji stabilizującej lub długotrwałej niestabilności barku
Zniszczenie stawu w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów albo innej artropatii zapalnej przy wydolnych rotatorach
Jałowa martwica głowy kości ramiennej bez zapadnięcia lub z zapadnięciem powierzchni stawowej
Ogniskowy ubytek powierzchni głowy kości ramiennej kwalifikujący się do częściowej kapoplastyki
Rozległe uszkodzenie głowy przy zachowanej chrząstce panewki kwalifikujące się do kapoplastyki lub hemiartroplastyki
Choroba obejmująca głównie stronę ramienną przy dobrej panewce, w której rozważa się wymianę samej głowy
Obustronne zużycie głowy i panewki przemawiające za całkowitą anatomiczną endoprotezą barku
Deformacja panewki możliwa do korekcji frezowaniem, augmentem, przeszczepem lub innym komponentem anatomicznym
Wybrane następstwa chorób wieku rozwojowego albo dysplazji stawu ramiennego
Capsulorrhaphy arthropathy, czyli zwyrodnienie po wcześniejszych operacjach stabilizujących bark
Bolesne następstwa martwicy, chondrolizy lub uszkodzenia chrząstki przy możliwej do odtworzenia anatomii
Wybrane niepowodzenie wcześniejszej operacji oszczędzającej staw, kapoplastyki lub leczenia chrząstki
Sytuacja wymagająca rozwiązania oszczędzającego kość, jeśli spełnione są kryteria kapoplastyki, stemless lub ream-and-run
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Odtwarza naturalny układ barku: głowa endoprotezy znajduje się po stronie kości ramiennej, a w protezie całkowitej polietylenowa panewka po stronie łopatki. Zakres może obejmować kapoplastykę, wymianę samej głowy albo całkowitą anatomiczną endoprotezę stawu ramiennego.
Anatomiczna proteza zachowuje kulę po stronie kości ramiennej i wymaga sprawnego stożka rotatorów do centrowania stawu. Odwrócona przenosi kulę na łopatkę, a wkładkę na kość ramienną i wykorzystuje głównie mięsień naramienny. Służy m.in. przy nienaprawialnej niewydolności rotatorów.
Nie. Najpierw rozważa się modyfikację aktywności, leki, rehabilitację i wybrane iniekcje. Operację proponuje się, gdy potwierdzone uszkodzenie stawu powoduje istotny ból i utratę funkcji, a leczenie zachowawcze nie zapewnia akceptowalnej poprawy.
Podstawą są badanie ortopedyczne i RTG w odpowiednich projekcjach. Tomografia 3D ocenia wersję, inklinację i ubytek panewki oraz umożliwia planowanie implantu. USG lub rezonans służą ocenie stożka rotatorów, bicepsa i mięśni; przy podejrzeniu infekcji potrzebna jest odrębna diagnostyka.
Rotatory centrują głowę w panewce i razem z mięśniem naramiennym prowadzą ruch. Rozległe nienaprawialne zerwanie, duży zanik lub stłuszczenie mięśni może spowodować niestabilność i szybkie przeciążenie panewki, dlatego częściej prowadzi do wyboru endoprotezy odwróconej.
Proteza całkowita zastępuje powierzchnię głowy i panewki. Hemiartroplastyka wymienia tylko stronę ramienną, pozostawiając naturalną panewkę. Przy zwyrodnieniu obu powierzchni aTSA zwykle lepiej zmniejsza ból, natomiast wymiana samej głowy ma sens przy zachowanej panewce lub szczególnych ograniczeniach rekonstrukcji.
To pokrycie przygotowanej głowy kapą bez klasycznego trzpienia w kanale. Zachowuje szyjkę i dużą ilość kości, ale wymaga odpowiedniej głowy oraz dobrej panewki, jeżeli nie wszczepia się jej komponentu. Nieprawidłowy rozmiar może powodować overstuffing, a chora panewka może nadal boleć.
W wybranym, ograniczonym ubytku chrząstki i kości możliwa jest częściowa kapoplastyka typu focal resurfacing lub hemicap. Nie zastępuje ona całej głowy i nie jest odpowiednia w rozlanym zwyrodnieniu stawu ramiennego obejmującym dużą część głowy albo panewkę.
Implant stemless zakotwicza się w kości przynasadowej i nie zajmuje kanału, co oszczędza kość i ułatwia odtworzenie naturalnej wersji głowy. Trzpień standardowy lub krótki uzyskuje prowadzenie także w kanale. Stemless wymaga dobrej metafizy i nie nadaje się do każdego ubytku, złamania lub osteoporozy.
Cementowany stabilizuje płaszcz PMMA i bywa korzystny w słabszej kości albo szerokim kanale. Bezcementowy uzyskuje początkowy press-fit, a następnie integrację z porowatą powierzchnią. Oba mogą dawać dobre wyniki; wybór wynika z anatomii, jakości kości i stabilności śródoperacyjnej.
Nie. Bezcementowy komponent ramienny jest często stosowany przy dobrej kości, lecz forsowne osadzenie może wywołać złamanie. Cement daje przewidywalne mocowanie w słabej kości. Po stronie panewki najczęściej nadal stosuje się cementowaną panewkę polietylenową; starsze metal-backed bez cementu miały istotne problemy.
Najczęstsze są cementowane komponenty all-polyethylene z kołkami albo kilem. Istnieją panewki hybrydowe z porowatym centralnym elementem, konstrukcje inlay i onlay oraz komponenty augmentowane do ubytku tylnego. Wybór zależy od jakości kości, wersji, podwichnięcia i konkretnego systemu.
Pegged jest mocowana kilkoma kołkami, a keeled jednym podłużnym kilem. Obie mogą zapewniać dobre wyniki. Kołkowe wykazują zwykle mniej linii przejaśnienia w badaniach obrazowych, ale nie oznacza to pewnej przewagi każdego implantu pod względem funkcji i trwałości.
Ma wbudowany klin, stopień lub niesymetryczne pogrubienie uzupełniające miejscowy ubytek, najczęściej tylny. Pozwala skorygować retrowersję i podwichnięcie przy mniejszym usunięciu zdrowej kości niż agresywne frezowanie. Przy bardzo dużym ubytku bezpieczniejsza może być inna rekonstrukcja albo proteza odwrócona.
Onlay pokrywa przygotowaną powierzchnię panewki. Inlay jest wpuszczona w kość i pozostawia jej obwodowy pierścień. Różnią się biomechaniką, sposobem przygotowania i bazą dowodową; nazwa konstrukcji nie przesądza o wyniku bez prawidłowego doboru i osadzenia.
Łączy wymianę głowy kości ramiennej z koncentrycznym frezowaniem naturalnej panewki, bez sztucznego komponentu panewkowego. Jest przeznaczony dla nielicznych, aktywnych i bardzo zmotywowanych pacjentów. Wymaga intensywnej rehabilitacji i wiąże się z ryzykiem sztywności, bólu oraz kolejnej operacji.
Pirokarbon ma właściwości mechaniczne bliższe kości niż klasyczny metal i może ograniczać niekorzystne obciążenia, ale nie gwarantuje ochrony panewki. Erozja może nadal postępować i koreluje z bólem oraz gorszą funkcją. Implant dobiera się do ściśle określonych wskazań, a nie tylko ze względu na materiał.
To nadmierne wypełnienie stawu przez zbyt dużą lub zbyt grubą głowę, niewłaściwy offset albo niedostateczne odtworzenie resekcji. Zwiększa napięcie tkanek, ogranicza ruch, przeciąża stożek i panewkę. Dlatego odtwarza się środek obrotu, wysokość, wersję i promień naturalnej głowy.
Aby odsłonić staw, można wykonać tenotomię, odwarstwienie ścięgna lub osteotomię guzka mniejszego. Na końcu strukturę starannie się naprawia. Do czasu wygojenia rehabilitacja ogranicza ruchy i obciążenia zagrażające naprawie, ponieważ niewydolność podłopatkowego może powodować ból i niestabilność.
Jeśli ścięgno głowy długiej bicepsa jest zwyrodniałe, niestabilne lub bolesne, można wykonać tenodezę albo tenotomię. Nie jest to obowiązkowy etap każdej operacji; decyzja zależy od obrazu klinicznego i śródoperacyjnego.
Tomografia 3D i planowanie komputerowe pomagają dobrać implant oraz ustalić pozycję panewki. Szablony PSI, nawigacja, rozszerzona rzeczywistość i rozwijająca się robotyka mogą wspierać wykonanie planu. Nie operują samodzielnie i nie są warunkiem dobrego wyniku techniką konwencjonalną.
Rozwinęły się komponenty stemless i krótkie, planowanie 3D, panewki augmentowane, polietylen oraz platformy konwertowalne. Ułatwiają odtworzenie anatomii i przyszłą rewizję, lecz nowość sama nie gwarantuje większej trwałości.
Pierwotna anatomiczna endoproteza barku trwa zwykle około jednej do dwóch godzin, lecz deformacja, przykurcz, ubytek panewki lub wcześniejsze operacje mogą ją wydłużyć. Pacjent najczęściej opuszcza szpital po jednym albo kilku dniach, zależnie od bólu, stanu ogólnego i bezpieczeństwa domowego.
Początkowo bark chroni orteza lub temblak, zwykle przez około cztery do sześciu tygodni. Wprowadza się ruch bierny i wspomagany z ograniczeniami wynikającymi z naprawy podłopatkowego, potem ruch czynny i ćwiczenia siłowe. Pełna poprawa może rozwijać się przez sześć do dwunastu miesięcy.
Nie prowadzi się w ortezie ani bez pełnej kontroli kończyny. Praca biurowa bywa możliwa po kilku tygodniach, ciężka — po wielu miesiącach. Preferuje się aktywności bez powtarzalnych uderzeń i maksymalnych obciążeń; zgodę na prowadzenie, pracę i konkretny sport ustala operator według gojenia i siły.
Należą do nich infekcja, sztywność, krwiak, uszkodzenie nerwu lub naczynia, złamanie, niestabilność, niewydolność podłopatkowego lub stożka, overstuffing, erozja panewki po hemiartroplastyce, zużycie albo obluzowanie panewki sztucznej oraz konieczność rewizji.
Wiele prawidłowo dobranych implantów działa kilkanaście lub więcej lat, ale nie można zagwarantować konkretnego czasu. Trwałość zależy od rodzaju protezy, mocowania, panewki, rotatorów, jakości kości, aktywności, urazu i infekcji. Potrzebne są okresowe kontrole również przy braku bólu.
Tak, np. po niewydolności rotatorów, obluzowaniu panewki lub innym niepowodzeniu, lecz zakres rewizji zależy od kości i pozycji komponentów. Platforma konwertowalna może pozwolić zachować dobrze osadzony trzpień, ale nie zawsze jest to możliwe. Rewizja jest trudniejsza niż operacja pierwotna.
Konsultacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie obejmuje badanie barku, ocenę stożka rotatorów, analizę RTG i w razie potrzeby tomografii 3D, USG albo rezonansu. Na tej podstawie wybiera się kapoplastykę, hemiartroplastykę, aTSA lub inne leczenie oraz sposób mocowania. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.