O zabiegu
Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego to operacyjne zastąpienie zniszczonych powierzchni stawowych implantem. Zabieg jest nazywany również endoprotezą biodra, wymianą stawu biodrowego, alloplastyką biodra, total hip arthroplasty lub THA. Usuwa się głowę kości udowej i zużytą chrząstkę panewki, a następnie wszczepia komponent panewkowy, wkładkę, trzpień udowy i głowę endoprotezy. Powstaje nowy ruchomy staw, którego celem jest zmniejszenie bólu, odtworzenie stabilności, długości kończyny i prawidłowej biomechaniki oraz poprawa chodzenia i codziennej sprawności. Jest to jedna z najskuteczniejszych operacji ortopedycznych, ale wymaga właściwej kwalifikacji, precyzyjnego planowania, odpowiedniego zaplecza i świadomego udziału pacjenta w rehabilitacji.
Kiedy rozważa się endoprotezę biodra? Najczęstszą przyczyną jest zaawansowana choroba zwyrodnieniowa z bólem pachwiny, uda lub pośladka, ograniczeniem ruchu, utykaniem i trudnością w chodzeniu, zakładaniu skarpet czy wstawaniu. Operacja może być potrzebna także przy dysplazji, martwicy głowy kości udowej, chorobie reumatycznej, zmianach pourazowych, następstwach chorób biodra z okresu dziecięcego, złamaniu szyjki kości udowej lub rekonstrukcji po resekcji guza. Sam obraz RTG nie stanowi wskazania. Istotne są dolegliwości, utrata funkcji, nieskuteczność właściwego leczenia zachowawczego i zgodność objawów z patologią biodra. Ból może pochodzić również z kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, mięśni, kaletek, naczyń albo nerwów, dlatego przed operacją trzeba ustalić jego rzeczywiste źródło.
Kwalifikacja obejmuje ocenę chodu, ruchu, przykurczów, długości kończyn, odwodzicieli, skóry, kręgosłupa, kolan, naczyń i nerwów. Podstawą jest RTG miednicy i biodra; w dysplazji, deformacji, ubytku kości lub po wcześniejszych operacjach potrzebna bywa tomografia i planowanie 3D. Szablonowanie określa poziom resekcji szyjki, rozmiary, środek obrotu, offset i długość kończyny. Przed zabiegiem optymalizuje się m.in. niedokrwistość, cukrzycę, odżywienie oraz choroby serca i płuc. Aktywna infekcja, niewygojona rana lub zmiana skórna może oznaczać odroczenie operacji.
Endoproteza całkowita, połowicza i resurfacing. Endoproteza całkowita wymienia panewkę i część udową. Połowicza zastępuje tylko głowę i szyjkę, głównie w wybranych złamaniach, a nie w typowej koksartrozie z uszkodzoną panewką. Kapoplastyka zachowuje większą część głowy i szyjki, lecz ma odrębne wskazania, zwykle parę metal–metal i ryzyko związane z jonami metali. Rewizja oznacza z kolei wymianę wcześniej wszczepionych elementów, często z rekonstrukcją ubytków kości.
Sposoby mocowania. Endoproteza bezcementowa jest klinowana metodą press-fit, a porowata powierzchnia tytanowa, hydroksyapatytowa, beleczkowa lub np. tantalowa umożliwia wrastanie kości. Śruby mogą uzupełniać, lecz nie zastępują stabilnego osadzenia panewki. Trzpienie bezcementowe bywają klinowe, stożkowe, anatomiczne, krótkie lub mocowane obwodowo, z kołnierzem albo bez; dobiera się je do kanału i jakości kości.
Implant cementowany jest stabilizowany płaszczem PMMA. Nowoczesna technika obejmuje korek kanału, płukanie, osuszenie i podanie cementu pod ciśnieniem. Trzpień może być polerowanym stożkiem osiadającym w cemencie albo konstrukcją composite beam. Cement jest szczególnie przydatny przy osteoporozie i wybranych złamaniach, choć wymaga oceny ryzyka krążeniowo-oddechowego. Hybryda łączy zwykle bezcementową panewkę z cementowanym trzpieniem, a odwrócona hybryda — panewkę cementowaną z trzpieniem bezcementowym. Każda z metod może dawać dobre wyniki; wybór wynika z kości i anatomii, nie z mody.
Panewka, trzpień i modułowość. Panewka modularna ma metalową czaszę i wymienną wkładkę, co ułatwia dobór materiału, średnicy i wariantu podwyższonego. Konstrukcja jednolita ma mniej połączeń, ale mniejsze możliwości zmiany. W trudnej anatomii stosuje się systemy wielootworowe, augmenty i metale o dużej porowatości. Trzpienie monoblokowe ograniczają liczbę połączeń; modularne ułatwiają odtworzenie offsetu, wersji i długości, lecz mogą ulec korozji lub uszkodzeniu. Krótkie trzpienie oszczędzają kość, ale wymagają właściwej anatomii i nie są automatycznie lepsze od standardowych.
Pary trące i głowy. Najczęściej głowa ceramiczna lub metalowa współpracuje z wysoko usieciowanym polietylenem HXLPE, zużywającym się znacznie wolniej niż starszy materiał; antyoksydant, np. witamina E, ma ograniczać utlenianie. Ceramika–ceramika ma bardzo małe zużycie, ale rzadko może pęknąć lub wydawać dźwięk typu squeaking. Metal–metal nie jest rutynowym wyborem z powodu jonów metali i reakcji tkanek. Głowy 28–40 mm różnią się stabilnością: większa zwiększa zakres do zwichnięcia, lecz wymaga bezpiecznej grubości wkładki i może mocniej obciążać połączenie głowa–szyjka. Liczy się zgodność całego systemu, a nie największa średnica.
Standard, dual mobility i constrained liner. W dual mobility mała głowa jest zatrzaśnięta w ruchomej wkładce, poruszającej się również w metalowej czaszy. Zwiększa to efektywną średnicę i może ograniczać zwichnięcia przy wysokim ryzyku, po złamaniu, w chorobach neurologicznych lub rewizji. Nie eliminuje niestabilności i może powodować zużycie albo rzadkie zwichnięcie wewnątrzproteczne. Wkładka constrained mechanicznie zatrzymuje głowę, lecz zwiększa siły na panewkę i jest rozwiązaniem ratunkowym, a nie zamiennikiem prawidłowego ustawienia komponentów.
Dostępy operacyjne. Stosuje się dostęp tylny/tylno-boczny, boczny, przednio-boczny lub przedni. Przedni może przyspieszać wczesną mobilizację, ale ma krzywą uczenia, ryzyko uszkodzenia nerwu skórnego bocznego uda i ograniczenia w trudnej anatomii. Boczny zapewnia szerokie odsłonięcie, lecz może wpływać na odwodziciele. Tylny oszczędza odwodziciele i jest wszechstronny, wymaga starannej rekonstrukcji tkanek. Nie ma jednego najlepszego dostępu; liczą się anatomia, implant i doświadczenie.
Przebieg i biomechanika. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu podpajęczynówkowym albo ogólnym, z multimodalnym leczeniem bólu. Po odcięciu szyjki usuwa się głowę, frezuje panewkę i wszczepia czaszę z wkładką, a raszplami przygotowuje kanał pod trzpień. Implanty próbne służą ocenie długości, offsetu, napięcia mięśni, ruchu i stabilności. Odtworzenie środka rotacji i offsetu poprawia pracę odwodzicieli; wydłużenie może drażnić nerwy, a zbyt małe napięcie sprzyja zwichnięciu. Inklinację i antewersję panewki dobiera się także do ustawienia miednicy i relacji kręgosłup–miednica. RTG, fluoroskopia, nawigacja lub pomiary wspierają kontrolę, ale nie zastępują prawidłowej techniki.
Co zmieniło się w ostatnich latach? Największy postęp to HXLPE o małym zużyciu, odporniejsza ceramika, lepsze porowate powłoki, geometria trzpieni, dual mobility, planowanie cyfrowe i rozumienie relacji kręgosłup–miednica. Druk 3D tworzy struktury o kontrolowanej porowatości i implanty do trudnych rekonstrukcji. Nawigacja i robotyka zwiększają powtarzalność ustawienia panewki, offsetu i długości, ale robot nie operuje sam i nie zastępuje doświadczenia. Technika konwencjonalna pozostaje standardem, a nowość produktu nie gwarantuje trwałości — liczą się wyniki, rejestry, dobór i precyzja.
Trudna pierwotna endoprotezoplastyka. Dysplazja, protruzja panewki, duża koślawość lub szpotawość szyjki, przebyta osteotomia, materiał zespalający, zesztywnienie i następstwa złamania mogą zmienić rutynową wymianę biodra w złożoną rekonstrukcję. Trzeba wtedy zaplanować usunięcie implantów, odtworzenie anatomicznego środka rotacji, uzupełnienie dna panewki przeszczepem, zastosowanie śrub, augmentu albo panewki o zwiększonej porowatości. Po stronie udowej potrzebny bywa trzpień krótki, modularny, stożkowy lub mocowany poniżej deformacji. Przy znacznej dysplazji niekiedy wykonuje się osteotomię skracającą kości udowej, aby bezpiecznie odtworzyć biodro bez nadmiernego naciągnięcia nerwów. Zawsze powinien istnieć plan podstawowy i zapasowe implanty na wypadek odmiennego obrazu śródoperacyjnego, złamania lub braku stabilności przewidzianego komponentu.
Warunki bezpieczeństwa. Sala powinna mieć kontrolowaną wentylację, filtrowany nawiew — w tym zależnie od bloku przepływ jednokierunkowy — i dodatnie ciśnienie; ważne są sterylizacja oraz ograniczenie ruchu i otwierania drzwi. Potrzebne są pełne instrumentarium, rozmiary implantów i warianty ratunkowe na wypadek złamania lub niestabilności. Profilaktyka obejmuje antybiotyk przed cięciem, przygotowanie skóry, jałowe obłożenie, kontrolę temperatury i glikemii, leczenie niedokrwistości oraz często kwas traneksamowy. Kaptur z hełmem chroni zespół głównie przed płynami; nie zastępuje jałowego fartucha ani całego systemu ochrony przed infekcją.
Po stabilnym wszczepieniu pionizacja zaczyna się zwykle w dniu operacji lub pierwszej dobie. Enhanced recovery łączy leczenie bólu, profilaktykę zakrzepową, wczesne odżywianie i rehabilitację. Obciążanie zależy od mocowania, kości i ewentualnego złamania. Powikłania obejmują zakażenie, zakrzepicę i zatorowość, zwichnięcie, złamanie, różnicę długości, uszkodzenie nerwów lub naczyń, krwiak, kostnienie pozaszkieletowe, ból, obluzowanie, osteolizę, zużycie, korozję i rewizję. Kwalifikacja do endoprotezy biodra w Warszawie lub Ciechanowie powinna zakończyć się indywidualnym planem implantu, mocowania, dostępu, rehabilitacji i profilaktyki powikłań.
Wskazania
Zaawansowana choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego z bólem i ograniczeniem codziennej aktywności
Koksartroza pierwotna powodująca ból pachwiny, utykanie, przykurcz i ograniczenie ruchu
Zwyrodnienie wtórne w przebiegu dysplazji stawu biodrowego
Jałowa martwica głowy kości udowej z zapadnięciem powierzchni stawowej
Pourazowe zwyrodnienie biodra po złamaniu panewki, głowy lub szyjki kości udowej
Nieskuteczne zespolenie, staw rzekomy albo martwica po złamaniu szyjki kości udowej
Wybrane świeże złamania szyjki kości udowej kwalifikujące się do endoprotezy całkowitej
Zniszczenie biodra w przebiegu reumatoidalnego lub innego zapalnego zapalenia stawów
Następstwa choroby Perthesa, złuszczenia głowy kości udowej albo innych chorób wieku rozwojowego
Zniszczenie stawu po przebytej infekcji, po potwierdzeniu jej wygojenia i odpowiednim przygotowaniu
Bolesne zesztywnienie biodra lub ciężka deformacja uniemożliwiająca sprawne chodzenie
Rekonstrukcja stawu i kości po resekcji wybranych guzów okolicy biodra
Istotny ból spoczynkowy lub nocny związany z nieodwracalnym uszkodzeniem stawu
Nieskuteczność prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego przy utrzymującej się utracie funkcji
Zaawansowane zmiany potwierdzone obrazowo i zgodne z objawami oraz badaniem pacjenta
Pogorszenie jakości życia, samodzielności i możliwości chodzenia, którego źródłem jest staw biodrowy
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Podczas operacji usuwa się głowę kości udowej i zniszczoną powierzchnię panewki. W ich miejsce wszczepia się panewkę z wkładką, trzpień udowy oraz głowę endoprotezy. Celem wymiany stawu biodrowego jest zmniejszenie bólu, odtworzenie stabilności i biomechaniki oraz poprawa chodzenia.
Nie. Ból okolicy biodra może pochodzić z kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, ścięgien, kaletek, nerwów albo naczyń. Wskazanie powstaje wtedy, gdy objawy i utrata funkcji odpowiadają zaawansowanemu uszkodzeniu stawu, a leczenie zachowawcze nie zapewnia akceptowalnej poprawy.
Podstawą są badanie ortopedyczne i RTG miednicy oraz biodra. Ocenia się deformację, długość kończyn, jakość kości, offset i szerokość kanału udowego. Przy dysplazji, ubytku kości, po złamaniach lub wcześniejszych operacjach potrzebna bywa tomografia komputerowa i planowanie 3D. Zakres badań internistycznych ustala się indywidualnie.
Endoproteza całkowita zastępuje głowę kości udowej i powierzchnię panewki. Połowicza wymienia tylko część udową i jest stosowana przede wszystkim w wybranych złamaniach szyjki u starszych pacjentów z zachowaną panewką. W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej zwykle potrzebna jest endoproteza całkowita.
Implant bezcementowy jest klinowany w kości metodą press-fit, a jego porowata powierzchnia umożliwia wrastanie kości. Implant cementowany stabilizuje płaszcz cementu PMMA wypełniający przestrzeń między kością a trzpieniem lub panewką. Obie metody mogą być trwałe; wybór zależy od jakości kości, anatomii, wieku biologicznego i ryzyka złamania.
Nie. Bezcementowe mocowanie jest bardzo skuteczne przy dobrej jakości kości, ale w osteoporozie może zwiększać ryzyko złamania lub braku stabilności pierwotnej. Nowoczesna technika cementowania daje przewidywalne mocowanie, zwłaszcza u części starszych pacjentów. Najlepszy jest implant prawidłowo dobrany i wszczepiony.
Trzpienie mogą być cementowane lub bezcementowe, krótkie albo standardowe, proste, anatomiczne, klinowe lub stożkowe, z kołnierzem albo bez. Różnią się miejscem kontaktu z kością i sposobem przenoszenia obciążeń. Trzpienie modularne ułatwiają korekcję offsetu i wersji w trudnej anatomii, ale wprowadzają dodatkowe połączenia mechaniczne.
Najczęściej jest to metalowa czasza osadzona bezcementowo, wewnątrz której zatrzaskuje się wkładkę polietylenową lub ceramiczną. Istnieją też panewki cementowane, jednolite i modularne, z otworami na śruby oraz konstrukcje o zwiększonej porowatości. O rodzaju decydują kość, anatomia i oczekiwana stabilność.
Najczęstsze są ceramika–wysoko usieciowany polietylen i metal–polietylen. Ceramika–ceramika ma bardzo małe zużycie, lecz wymaga precyzyjnego ustawienia i może rzadko pęknąć lub wydawać dźwięki. Pary metal–metal nie są rutynowym wyborem z powodu jonów metali i niepożądanych reakcji tkanek.
To nowoczesny materiał wkładki poddany obróbce zmniejszającej zużycie w porównaniu ze starszym polietylenem. Mniejsze ścieranie ogranicza liczbę cząstek wywołujących osteolizę i może wydłużać trwałość implantu. Poszczególne HXLPE różnią się technologią produkcji, stabilizacją antyoksydacyjną i właściwościami mechanicznymi.
Większa głowa zwykle zwiększa zakres bezpiecznego ruchu i odległość potrzebną do zwichnięcia. Nie można jednak zwiększać jej bez ograniczeń, ponieważ trzeba zachować odpowiednią grubość wkładki i uwzględnić obciążenia połączenia głowa–szyjka. Stabilność zależy także od ustawienia komponentów, tkanek i biomechaniki.
W konstrukcji o podwójnej mobilności mała głowa jest zatrzaśnięta w dużej ruchomej wkładce polietylenowej, która porusza się w metalowej czaszy. Zwiększa to efektywną średnicę stawu i może ograniczyć zwichnięcia u pacjentów wysokiego ryzyka. Dual mobility nie jest konieczna w każdym biodrze i ma własne możliwe powikłania.
Wkładka związana mechanicznie utrzymuje głowę w panewce i jest przeznaczona głównie do ciężkiej lub nawrotowej niestabilności, częściej w operacjach rewizyjnych. Przenosi większe siły na mocowanie panewki, dlatego nie zastępuje korekcji źle ustawionych komponentów ani naprawy możliwej przyczyny zwichnięć.
Nie ma jednego najlepszego dla wszystkich pacjentów. Dostęp tylny, boczny, przednio-boczny i przedni mają odmienne zalety oraz ryzyka. Wybór zależy od anatomii, deformacji, rodzaju implantu i doświadczenia operatora. Ważniejsze od marketingowej nazwy dostępu jest precyzyjne ustawienie komponentów, ochrona tkanek i stabilność.
Takie systemy są dostępne i mogą wspierać planowanie, ustawienie panewki, odtworzenie długości oraz offsetu. Robot nie wykonuje zabiegu samodzielnie i nie zastępuje operatora. Endoproteza biodra wszczepiona prawidłowo techniką konwencjonalną pozostaje standardem; zastosowanie robota nie jest warunkiem dobrego wyniku.
Znaczenie ma cały system: leczenie ognisk infekcji i optymalizacja pacjenta, antybiotyk przed cięciem, przygotowanie skóry, prawidłowa sterylizacja, filtrowany nawiew, ograniczenie otwierania drzwi, jałowa technika i właściwa pielęgnacja rany. Kaptur z hełmem chroni głównie zespół przed płynami; sam nie gwarantuje ochrony implantu przed zakażeniem.
Pierwotna endoprotezoplastyka biodra trwa najczęściej około jednej do dwóch godzin, ale deformacja, otyłość, wcześniejsze operacje lub złamanie mogą ją wydłużyć. Pobyt wynosi zwykle od jednego do kilku dni i zależy od stanu ogólnego, sprawności chodu, bólu, wyników badań i możliwości bezpiecznego powrotu do domu.
Po stabilnej pierwotnej endoprotezie pionizacja rozpoczyna się zazwyczaj w dniu operacji albo następnego dnia, często z obciążaniem według tolerancji. Ograniczenie może być potrzebne po złamaniu, przeszczepie kostnym, trudnej rekonstrukcji lub przy niepewnej stabilności. Ostateczne zalecenie wynika z przebiegu operacji.
Pierwsze tygodnie służą odzyskaniu bezpiecznego chodu, zmniejszeniu obrzęku i poprawie kontroli mięśni. Wielu pacjentów stopniowo wraca do codziennych czynności w ciągu 6–12 tygodni, natomiast siła, równowaga i pełna adaptacja mogą poprawiać się przez wiele miesięcy. Program zależy od stanu przedoperacyjnego i zakresu zabiegu.
Powrót jest możliwy po odstawieniu silnych leków przeciwbólowych, odzyskaniu bezpiecznego wsiadania, kontroli operowanej nogi i czasu reakcji pozwalającego na nagłe hamowanie. Często następuje po około 4–8 tygodniach, ale zależy od strony operowanej, skrzyni biegów i postępu rehabilitacji.
Zaleca się aktywności o małym obciążeniu udarowym, takie jak chodzenie, rower, pływanie, ćwiczenia siłowe dostosowane do sprawności i turystyka. Bieganie, skoki, sporty kontaktowe i duże ciężary mogą zwiększać ryzyko urazu, zużycia lub obluzowania. Powrót do konkretnej dyscypliny wymaga indywidualnej oceny.
Celem jest wyrównanie długości, ale stabilność i napięcie mięśni muszą być bezpieczne. Wcześniejsza deformacja, skośne ustawienie miednicy i przykurcz mogą powodować rzeczywiste albo pozorne poczucie różnicy. Niewielka asymetria może pozostać; wkładkę do buta rozważa się dopiero po ustabilizowaniu chodu i ustawienia miednicy.
Należą do nich zakażenie, zakrzepica i zatorowość, zwichnięcie, złamanie, różnica długości, uszkodzenie nerwu lub naczynia, krwiak, kostnienie pozaszkieletowe, utrzymujący się ból, obluzowanie, zużycie i korozja połączeń. Każda endoproteza może w przyszłości wymagać operacji rewizyjnej.
Wiele współczesnych implantów funkcjonuje kilkanaście lub kilkadziesiąt lat, ale nie można obiecać konkretnego czasu. Trwałość zależy od modelu i mocowania, ustawienia, jakości kości, aktywności, masy ciała, urazów i infekcji. Ważne są kontrole także wtedy, gdy biodro nie boli.
Konsultacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie obejmuje ocenę objawów, chodu, ruchu, długości kończyn, jakości kości i badań obrazowych. Na tej podstawie ustala się, czy operacja jest potrzebna oraz jaki rodzaj panewki, trzpienia, mocowania, pary trącej i plan rehabilitacji będzie odpowiedni. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.