O zabiegu
Artroskopia stawu łokciowego jest małoinwazyjną metodą diagnostyki i operacyjnego leczenia wybranych chorób oraz następstw urazów łokcia. Zabieg określa się również jako artroskopię łokcia, endoskopię stawu łokciowego, artroskopowe oczyszczenie albo uwolnienie przykurczu. Przez niewielkie portale wprowadza się kamerę i precyzyjne narzędzia. Powiększony obraz umożliwia ocenę chrząstki, błony maziowej, torebki, zachyłków oraz powierzchni kości i wykonanie zaplanowanej procedury.
Łokieć tworzą kość ramienna, łokciowa i promieniowa. Umożliwia zginanie, prostowanie oraz obracanie przedramienia. Nawet niewielki osteofit, fragment chrząstki, przerośnięta błona maziowa lub blizna mogą powodować ból, blokowanie i ograniczenie ruchu. Blisko torebki przebiegają nerwy łokciowy, pośrodkowy i promieniowy oraz ważne naczynia, dlatego artroskopia łokcia jest technicznie wymagająca i wymaga dokładnej znajomości anatomii.
Kiedy rozważa się artroskopię łokcia. Operacja jest najczęściej proponowana wtedy, gdy ból, obrzęk, nawracające blokowanie albo sztywność wyraźnie ograniczają codzienne funkcjonowanie, pracę lub sport, a prawidłowe leczenie zachowawcze nie przyniosło wystarczającej poprawy. Wskazaniem nie jest sam nieprawidłowy obraz rezonansu lub RTG. Decyzja zależy od zgodności objawów z badaniem, rodzaju zmian, stanu chrząstki i realnej możliwości poprawy. Nie każde zwyrodnienie ani każdy przykurcz można skutecznie leczyć przez małe portale.
Diagnostyka przed zabiegiem. Kwalifikacja obejmuje ocenę miejsca bólu, stabilności stawu, zakresu zgięcia i wyprostu oraz rotacji przedramienia, siły mięśni, czucia i funkcji nerwów. RTG pokazuje zwężenie szpary stawowej, osteofity, deformacje, ciała wolne i następstwa złamania. Tomografia, często z rekonstrukcją 3D, pomaga zaplanować usunięcie wyrośli kostnych i ocenić zrost po urazie. Rezonans jest przydatny przy uszkodzeniach chrząstki, osteochondritis dissecans, zapaleniu błony maziowej, zmianach więzadłowych i chorobach ścięgien. USG ocenia tkanki miękkie, płyn i nerwy, ale nie zastępuje pełnej oceny wnętrza stawu.
Na czym polega operacja. Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, czasem łączonym z blokadą regionalną. Pacjent leży na boku, brzuchu albo plecach. Przed rozpoczęciem zaznacza się punkty kostne i przebieg nerwu łokciowego. Staw wypełnia się jałowym płynem, co poprawia widoczność. Kamerę i narzędzia wprowadza się przez kilka małych dostępów po przedniej i tylnej stronie łokcia.
Usunięcie ciał wolnych. Wolny fragment chrząstki lub kości może przemieszczać się w stawie, powodując nagłe zatrzymanie ruchu, przeskakiwanie, ból i obrzęk. Podczas artroskopii ciało wolne odnajduje się w przednim albo tylnym przedziale stawu i usuwa chwytakiem. Jednocześnie ocenia się miejsce, z którego fragment się oddzielił. Samo usunięcie ciała wolnego może zlikwidować mechaniczne blokowanie, ale nie odbudowuje utraconej chrząstki ani nie zatrzymuje zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej.
Osteofity, konflikt i zwyrodnienie łokcia. W początkowej lub umiarkowanej chorobie zwyrodnieniowej wyrośla kostne na wyrostku łokciowym, w dole wyrostka łokciowego, okolicy wyrostka dziobiastego lub przedniej części kości ramiennej mogą mechanicznie blokować wyprost albo zgięcie. Artroskopowa osteoplastyka polega na usunięciu osteofitów i tkanek powodujących konflikt, czasem wraz z ciałami wolnymi i synowektomią. Może zmniejszyć ból i poprawić ruch, gdy zachowana jest użyteczna część powierzchni stawowej. Przy zaawansowanym zniszczeniu chrząstki efekt bywa ograniczony i czasowy; artroskopia nie odtwarza zużytego stawu.
Uwolnienie sztywnego łokcia. Przykurcz może powstać po złamaniu, zwichnięciu, operacji, długim unieruchomieniu, krwawieniu do stawu albo w przebiegu zwyrodnienia. Artroskopowa artroliza łokcia obejmuje usunięcie zrostów, blizn i zwłókniałej błony maziowej oraz kontrolowane uwolnienie przedniej lub tylnej części torebki. Jeśli ruch ograniczają osteofity lub ciała wolne, usuwa się je podczas tego samego zabiegu. Celem jest odzyskanie funkcjonalnego, nie zawsze pełnego zakresu ruchu. Rozległy przykurcz, zniekształcona anatomia, heterotopowe kostnienie albo zmieniony przebieg nerwu mogą przemawiać za zabiegiem otwartym lub techniką łączoną.
Synowektomia i choroby zapalne. Przerośnięta, zapalnie zmieniona błona maziowa może być źródłem bólu, wysięku i ograniczenia ruchu w reumatoidalnym zapaleniu stawów, innych chorobach zapalnych, po urazie lub w niektórych chorobach rozrostowych błony maziowej. Artroskopowa synowektomia polega na usunięciu patologicznej tkanki z dostępnych przedziałów stawu. Może zmniejszyć dolegliwości i poprawić funkcję, ale nie zastępuje leczenia choroby ogólnoustrojowej i nie zawsze zapobiega nawrotowi przerostu błony maziowej.
Uszkodzenia chrząstki i osteochondritis dissecans. Ogniskowe uszkodzenie chrząstki, często dotyczące główki kości ramiennej u młodych sportowców wykonujących rzuty lub gimnastykę, może powodować ból po bocznej stronie, obrzęk, utratę wyprostu i blokowanie. Podczas artroskopii ocenia się stabilność fragmentu i stan otaczającej chrząstki. Możliwe są oczyszczenie niestabilnych brzegów, nawiercanie lub mikrozłamania podłoża, usunięcie albo stabilizacja fragmentu. Duży ubytek może wymagać rekonstrukcji chrzęstno-kostnej lub przeszczepu metodą otwartą bądź łączoną. Technika zależy od wieku, wielkości i lokalizacji zmiany oraz jakości fragmentu.
Łokieć tenisisty i inne zastosowania. U wybranych pacjentów z przewlekłą tendinopatią przyczepu prostowników, czyli łokciem tenisisty, która nie poprawia się mimo długiego leczenia zachowawczego, artroskopia umożliwia ocenę stawu oraz opracowanie chorego przyczepu po stronie bocznej. Nie jest to pierwsza metoda leczenia. Ból nadkłykcia bocznego może też wynikać z niestabilności, ucisku nerwu, uszkodzenia chrząstki lub choroby szyi, dlatego rozpoznanie trzeba potwierdzić. Artroskopię wykorzystuje się również w wybranych złamaniach, infekcjach i ocenie niestabilności, lecz część tych problemów wymaga dostępu otwartego.
Procedury wykonywane jednocześnie. W zależności od rozpoznania artroskopia stawu łokciowego może obejmować jedną lub kilka procedur:
- usunięcie wolnych fragmentów chrząstki i kości - synowektomię oraz oczyszczenie zapalnie zmienionej błony maziowej - usunięcie osteofitów i artroskopową osteoplastykę łokcia - uwolnienie zrostów, blizn i przykurczonej torebki stawowej - oczyszczenie niestabilnych fragmentów uszkodzonej chrząstki - mikrozłamania, nawiercanie albo stabilizację wybranej zmiany chrzęstno-kostnej - opracowanie przyczepu prostowników w przewlekłym łokciu tenisisty - płukanie i oczyszczenie stawu przy wybranych zakażeniach - ocenę stabilności i wybranych uszkodzeń więzadłowych - zespolenie określonego złamania albo zabieg otwarty wykonany podczas tej samej operacji
Ostateczny zakres może zostać zmodyfikowany po obejrzeniu chrząstki i pozostałych struktur. Zabieg łączony nie oznacza niepowodzenia artroskopii; pozwala dobrać dostęp zapewniający najbezpieczniejsze i najpełniejsze leczenie rozpoznanej patologii.
Nerw łokciowy i wcześniejsze operacje. Przed artroskopią trzeba ustalić przebieg nerwu łokciowego, szczególnie gdy był wcześniej przenoszony, przeskakuje albo daje drętwienie palców. Może być konieczne jego odsłonięcie, odbarczenie lub wybór innej techniki. Uwolnienie torebki nie jest tym samym co operacja nerwu łokciowego, choć obie procedury można połączyć.
Pobyt i postępowanie po operacji. Prostsza artroskopia trwa zwykle około godziny, a rozległa artroliza lub procedura łączona dłużej. Pacjent najczęściej wychodzi tego samego albo następnego dnia. Stosuje się miękki opatrunek lub czasowe unieruchomienie. Termin ruchu łokcia, ćwiczenia i obciążanie ręki zależą od wykonanej procedury.
Po usunięciu ciała wolnego, osteofitów lub uwolnieniu przykurczu często dąży się do wczesnego uruchamiania, aby ograniczyć ponowne bliznowacenie. Rehabilitacja obejmuje kontrolę obrzęku, odzyskiwanie zgięcia, wyprostu i rotacji przedramienia, a następnie wzmacnianie. Po stabilizacji fragmentu chrzęstno-kostnego, naprawie więzadła, ścięgna albo złamania ochrona może być dłuższa. Powrót do pracy i sportu zależy od zakresu operacji, gojenia, bólu, ruchomości i siły, a nie tylko od wielkości nacięć.
Ryzyko i spodziewany wynik. Możliwe są infekcja, krwawienie, krwiak, zakrzepica, problemy z gojeniem, wysięk, ból, uszkodzenie chrząstki, sztywność albo nawrót przykurczu. Szczególne znaczenie ma podrażnienie lub uszkodzenie nerwu łokciowego, promieniowego, międzykostnego tylnego, pośrodkowego albo skórnych nerwów czuciowych. Może powodować drętwienie, mrowienie, ból, osłabienie ręki, a wyjątkowo trwały ubytek funkcji wymagający dalszego leczenia. Ryzyko zależy od anatomii, zakresu operacji, blizn i przebytych zabiegów.
Artroskopia łokcia może skutecznie usunąć mechaniczną przyczynę blokowania, zmniejszyć ból i poprawić zakres ruchu, ale nie gwarantuje pełnej sprawności ani nie cofa rozległego uszkodzenia chrząstki. Po ciężkim urazie lub wieloletnim przykurczu część ograniczenia może pozostać, a osteofity i ciała wolne mogą tworzyć się ponownie. Kwalifikacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie pozwala ustalić, czy przyczynę dolegliwości można leczyć artroskopowo, czy lepszy będzie zabieg otwarty, procedura łączona albo dalsze leczenie zachowawcze.
Wskazania
Objawowe ciała wolne w stawie łokciowym powodujące blokowanie, przeskakiwanie, ból lub nawracający obrzęk
Ograniczenie zgięcia lub wyprostu łokcia przez osteofity i konflikt kostny
Pourazowy przykurcz i sztywność stawu utrzymujące się mimo rehabilitacji
Zrosty i zwłóknienie torebki stawowej wymagające artroskopowej artrolizy
Wczesne lub umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe z mechanicznym bólem i zachowaną częścią powierzchni stawowej
Osteochondritis dissecans główki kości ramiennej u prawidłowo zakwalifikowanego pacjenta
Ogniskowe uszkodzenie chrząstki możliwe do oczyszczenia, nawiercania, mikrozłamań lub stabilizacji
Nawracające zapalenie i przerost błony maziowej wymagające synowektomii
Reumatoidalne lub inne zapalne zajęcie łokcia mimo właściwego leczenia podstawowego
Przewlekły łokieć tenisisty bez poprawy po długotrwałym, prawidłowym leczeniu zachowawczym
Wybrane złamania śródstawowe możliwe do oceny lub leczenia pod kontrolą artroskopu
Zakażenie stawu wymagające artroskopowego płukania i oczyszczenia u wybranego pacjenta
Ból i blokowanie po przebytym złamaniu, zwichnięciu albo wcześniejszej operacji łokcia
Potrzeba dokładnej oceny wnętrza stawu podczas procedury łączonej lub leczenia niestabilności
Utrzymujące się ograniczenie pracy, samoobsługi lub aktywności sportowej związane z potwierdzoną patologią wewnątrzstawową
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Artroskopia łokcia polega na wprowadzeniu kamery i niewielkich narzędzi do stawu przez kilka małych dostępów. Operator ogląda powiększony obraz na monitorze, rozpoznaje zmiany i wykonuje zaplanowaną procedurę, na przykład usuwa ciało wolne, osteofit lub zrosty, uwalnia torebkę albo opracowuje uszkodzoną chrząstkę.
Nie. Kamera umożliwia dokładną ocenę wnętrza stawu, ale obecnie artroskopię wykonuje się przede wszystkim po to, aby jednocześnie leczyć konkretną patologię. Sama diagnostyczna artroskopia jest rzadziej potrzebna, ponieważ wiele zmian można wcześniej ocenić w RTG, tomografii, rezonansie i USG.
Najczęstsze wskazania obejmują ciała wolne, osteofity i konflikt kostny, pourazową sztywność, zrosty, przerost błony maziowej, wybrane zmiany zwyrodnieniowe, ogniskowe uszkodzenia chrząstki i osteochondritis dissecans. U wybranych pacjentów artroskopowo leczy się także przewlekły łokieć tenisisty, niektóre złamania lub zakażenie stawu.
Nie. Największej korzyści można oczekiwać, gdy objawy powodują ciała wolne, osteofity lub konflikt, a część powierzchni stawowej pozostaje zachowana. W zaawansowanym zwyrodnieniu z rozległą utratą chrząstki artroskopowe oczyszczenie nie odtwarza stawu, a poprawa może być ograniczona lub czasowa.
Jeżeli blokowanie powoduje wolny fragment chrząstki, kości, osteofit albo blizna, artroskopia może usunąć mechaniczną przeszkodę. Przed operacją trzeba jednak odróżnić prawdziwe blokowanie od bolesnego ograniczenia ruchu wynikającego z zapalenia, uszkodzenia chrząstki lub przykurczu.
Po odnalezieniu fragmentu w przednim lub tylnym przedziale stawu operator chwyta go i usuwa przez jeden z portali. Czasem dostęp trzeba nieznacznie poszerzyć. Następnie ocenia się miejsce, z którego ciało wolne powstało, i w razie potrzeby opracowuje jego niestabilne brzegi.
Tak. Wyrośla kostne ograniczające zgięcie lub wyprost można precyzyjnie usuwać frezem i innymi narzędziami. Zakres resekcji planuje się na podstawie RTG lub tomografii. Należy usunąć strukturę powodującą konflikt, nie osłabiając niepotrzebnie kości ani stabilizatorów stawu.
Artroliza jest uwolnieniem sztywnego stawu. Obejmuje przecięcie przykurczonej torebki, usunięcie zrostów i blizn, a w razie potrzeby także osteofitów lub ciał wolnych. Celem jest odzyskanie funkcjonalnego zakresu ruchu przy zachowaniu stabilności i ochronie nerwów.
Nie zawsze. Wynik zależy od przyczyny i czasu trwania przykurczu, stanu chrząstki, deformacji kości, wcześniejszych urazów i rehabilitacji. Zwykle celem jest istotna poprawa funkcji. Część ograniczenia może pozostać, a bez wczesnych ćwiczeń staw ma skłonność do ponownego bliznowacenia.
U wybranych pacjentów artroskopowa synowektomia może usunąć przerośniętą błonę maziową, zmniejszyć wysięk i ból oraz poprawić ruch. Nie leczy jednak przyczyny choroby autoimmunologicznej i nie zastępuje terapii prowadzonej przez reumatologa. Zapalenie błony maziowej może nawracać.
Zakres zależy od wielkości, głębokości i lokalizacji ubytku. Możliwe jest wygładzenie niestabilnych brzegów, usunięcie luźnego fragmentu, nawiercanie lub mikrozłamania podłoża, a czasem stabilizacja fragmentu. Rozległe ubytki mogą wymagać przeszczepu chrzęstno-kostnego i dostępu otwartego.
Jest to ogniskowe uszkodzenie kości pod chrząstką i samej chrząstki w części stawu nazywanej capitellum lub główką kości ramiennej. Występuje szczególnie u młodych osób powtarzających rzuty lub ćwiczenia z obciążaniem rąk. Leczenie zależy od wieku, stabilności i wielkości zmiany.
Tak, ale operację rozważa się dopiero przy utrzymujących się objawach mimo długiego, prawidłowego leczenia zachowawczego. Artroskopia pozwala ocenić staw i opracować chorą część przyczepu prostowników. Najpierw trzeba wykluczyć inne źródła bólu po bocznej stronie łokcia.
Tak. Artroskopowo można ocenić i oczyścić staw, a przez osobny dostęp naprawić więzadło, odbarczyć nerw, ustabilizować większy fragment albo wykonać rekonstrukcję chrząstki. Zastosowanie dwóch technik podczas jednej operacji bywa zaplanowane i służy pełnemu oraz bezpiecznemu leczeniu.
Nie w każdym przypadku. Przy osteofitach, ciałach wolnych i deformacji ważniejsze mogą być RTG oraz tomografia komputerowa. Rezonans pomaga ocenić chrząstkę, błonę maziową, więzadła i ścięgna. Zakres badań dobiera się do objawów i planowanej procedury.
Tomografia bardzo dokładnie pokazuje położenie osteofitów, ciał kostnych, deformację po złamaniu i kształt powierzchni stawowych. Rekonstrukcja 3D może ułatwić zaplanowanie dostępu oraz zakresu bezpiecznej resekcji kości, zwłaszcza w sztywnym lub pourazowo zmienionym łokciu.
W pobliżu stawu przebiegają nerwy łokciowy, pośrodkowy i promieniowy, w tym jego gałąź międzykostna tylna, oraz powierzchowne nerwy skórne. Ich podrażnienie może powodować drętwienie, mrowienie, przeczulicę lub osłabienie. Większość przejściowych objawów ustępuje, lecz trwałe uszkodzenie nerwu jest rzadkim, poważnym powikłaniem.
Tak. Po transpozycji nerw może przebiegać w nietypowym miejscu, blisko planowanego portalu. Operator musi znać jego położenie. Czasem konieczne jest wcześniejsze odsłonięcie i zabezpieczenie nerwu, zastosowanie innych dostępów albo rezygnacja z części procedury artroskopowej.
Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, czasem połączonym z blokadą splotu ramiennego lub innym znieczuleniem regionalnym. Rodzaj znieczulenia dobiera anestezjolog do zakresu operacji i stanu zdrowia, uwzględniając potrzebę oceny funkcji nerwów po zabiegu.
Proste usunięcie ciała wolnego lub niewielkiego osteofitu może trwać około godziny. Rozległa artroliza, synowektomia, leczenie chrząstki albo operacja łączona trwa dłużej. Dokładnego czasu nie można określić bez znajomości zakresu zmian i planowanych procedur.
Większość pacjentów opuszcza szpital w dniu operacji albo następnego dnia. Dłuższa obserwacja może być potrzebna po rozległym uwolnieniu przykurczu, operacji łączonej, przy nasilonym bólu, chorobach współistniejących lub konieczności intensywnego rozpoczęcia rehabilitacji.
Zależy to od zabiegu. Po prostym oczyszczeniu często stosuje się tylko miękki opatrunek i szybko rozpoczyna ruch. Po stabilizacji fragmentu, naprawie więzadła, ścięgna lub złamania potrzebna może być szyna albo orteza. Pacjent otrzymuje indywidualny protokół ochrony i ćwiczeń.
Po usunięciu ciał wolnych, osteofitów lub artrolizie ruch rozpoczyna się często w pierwszych dniach, aby zapobiec ponownej sztywności. Po procedurze naprawczej termin i dozwolony zakres ruchu mogą być inne. Rehabilitacja zawsze zależy od tego, co rzeczywiście wykonano podczas operacji.
Nie należy prowadzić w ortezie, podczas przyjmowania leków zaburzających koncentrację ani bez bezpiecznej kontroli kierownicy. Po małej procedurze powrót może nastąpić po kilku tygodniach, a po rozległej operacji później. Decyzja zależy od ręki operowanej, ruchu, siły i bólu.
Po prostym zabiegu praca biurowa może być możliwa stosunkowo wcześnie. Praca fizyczna, dźwiganie, podpieranie się na ręce i ruchy powtarzalne wymagają dłuższej przerwy. Po artrolizie, leczeniu chrząstki lub procedurze naprawczej powrót ustala się indywidualnie z operatorem i fizjoterapeutą.
Powrót zależy od dyscypliny i zabiegu. Po prostym oczyszczeniu jest zwykle szybszy niż po stabilizacji zmiany chrzęstno-kostnej lub naprawie tkanek. Rzuty, tenis, trening siłowy i gimnastyka wymagają odzyskania ruchu, siły, stabilności oraz stopniowego programu sportowego.
Oprócz infekcji, krwawienia, zakrzepicy i problemów z gojeniem mogą wystąpić utrzymujący się ból, sztywność, nawrót przykurczu, uszkodzenie chrząstki lub heterotopowe kostnienie. Szczególnym ryzykiem jest przejściowe albo trwałe uszkodzenie jednego z nerwów przebiegających przy stawie.
Tak. Ryzyko jest większe po ciężkim urazie, wieloletnim przykurczu, kilku operacjach, rozległej artrolizie i przy skłonności do heterotopowego kostnienia. Wczesny, prawidłowo dobrany ruch, kontrola bólu i obrzęku oraz systematyczna rehabilitacja pomagają utrzymać uzyskany zakres.
Nie. Usunięcie osteofitów i ciał wolnych może ograniczyć konflikt, blokowanie i ból, ale nie odbudowuje zużytej chrząstki ani nie zatrzymuje wszystkich procesów zwyrodnieniowych. Z czasem wyrośla kostne mogą pojawić się ponownie, a w zaawansowanej chorobie może być potrzebne inne leczenie.
Tak. Kolejny zabieg może być potrzebny przy nawrocie przykurczu, ponownym powstaniu ciał wolnych, postępie zwyrodnienia, niepowodzeniu stabilizacji fragmentu, infekcji lub powikłaniu nerwowym. Ryzyko zależy od choroby podstawowej i zakresu pierwszej operacji.
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.