O zabiegu
Artroskopia stawu skokowego, nazywana również artroskopią kostki, jest małoinwazyjną metodą diagnostyki i leczenia zmian znajdujących się wewnątrz stawu skokowo-goleniowego. Przez kilka niewielkich nacięć skóry wprowadza się kamerę oraz precyzyjne narzędzia. Obraz wnętrza stawu jest wyświetlany na monitorze, dzięki czemu można ocenić chrząstkę, błonę maziową, powierzchnię kości skokowej i piszczelowej, zachyłki stawu oraz inne struktury mogące odpowiadać za ból, obrzęk, przeskakiwanie albo ograniczenie ruchu.
Artroskopia nie jest potrzebna po każdym skręceniu kostki. Większość świeżych urazów więzadeł leczy się początkowo zachowawczo. Zabieg rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy pomimo rehabilitacji utrzymują się dolegliwości mechaniczne, a badanie i diagnostyka obrazowa wskazują na zmianę, którą można usunąć albo naprawić operacyjnie.
Na czym polega zabieg. Staw wypełnia się płynem, aby uzyskać przestrzeń potrzebną do bezpiecznego operowania. Artroskop i narzędzia wprowadza się najczęściej przez dwa lub trzy niewielkie dostępy z przodu stawu. Jeżeli problem znajduje się w jego tylnej części, stosuje się dostępy tylne. W zależności od rozpoznania można usunąć przerośniętą błonę maziową i blizny, ciało wolne, osteofit powodujący konflikt, niestabilny fragment chrząstki albo opracować ubytek chrzęstno-kostny kości skokowej. Artroskopia umożliwia również ocenę uszkodzeń towarzyszących przewlekłej niestabilności stawu skokowego.
Jakie procedury można wykonać artroskopowo. Zakres operacji może obejmować między innymi:
- usunięcie osteofitów i tkanek powodujących przedni lub tylny konflikt stawu skokowego - usunięcie wolnych fragmentów chrząstki albo kości - synowektomię, czyli usunięcie przerośniętej lub przewlekle zmienionej zapalnie błony maziowej - uwolnienie zrostów i oczyszczenie zmian pourazowych - opracowanie wybranych uszkodzeń chrząstki i zmian chrzęstno-kostnych kości skokowej - mikrozłamania lub nawiercenia podłoża kostnego w odpowiednio zakwalifikowanych ubytkach - ocenę i leczenie wybranych zmian współistniejących z niestabilnością więzadłową
Czy całą operację zawsze wykonuje się artroskopowo. Nie. Artroskopia jest bardzo dobrym narzędziem do leczenia zmian wewnątrzstawowych, ale nie każdą patologię można usunąć przez małe dostępy. Rozległy ubytek chrzęstno-kostny, niektóre uszkodzenia więzadeł, deformacja kości, duży osteofit albo zmiany wymagające zespolenia mogą wymagać dodatkowego dostępu otwartego. Możliwość poszerzenia zakresu operacji omawia się przed zabiegiem, natomiast ostateczna decyzja może zależeć od obrazu uzyskanego podczas artroskopii.
Znieczulenie, czas operacji i pobyt. Artroskopię stawu skokowego wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, niekiedy z dodatkową blokadą nerwów ograniczającą ból pooperacyjny. Prosty zabieg może trwać około trzydziestu–sześćdziesięciu minut, natomiast leczenie ubytku chrzęstno-kostnego albo wykonanie procedur dodatkowych wydłuża operację. Najczęściej jest to leczenie w trybie jednodniowym, chociaż zakres zabiegu i stan zdrowia pacjenta mogą uzasadniać pobyt do następnego dnia.
Okres pooperacyjny. Po operacji stosuje się opatrunek, uniesienie kończyny, chłodzenie i leki przeciwbólowe. Sposób chodzenia po zabiegu zależy nie od samego faktu wykonania artroskopii, lecz od tego, co podczas niej zrobiono. Po usunięciu ciała wolnego, tkanek powodujących konflikt lub przerośniętej błony maziowej obciążanie kończyny często można rozpocząć wcześnie. Po mikrozłamaniach, nawiercaniu albo rekonstrukcji ubytku chrzęstno-kostnego konieczne może być chodzenie o kulach i ograniczenie obciążania przez kilka tygodni. Rehabilitacja obejmuje stopniowe odzyskiwanie ruchu, zmniejszanie obrzęku, odbudowę siły oraz ćwiczenia równowagi i kontroli stawu.
Ryzyko. Jak każda operacja, artroskopia stawu skokowego wiąże się z ryzykiem infekcji, krwawienia, zakrzepicy, obrzęku, sztywności i utrzymywania się bólu. Ze względu na przebieg nerwów powierzchownie pod skórą szczególne znaczenie ma ryzyko ich podrażnienia lub uszkodzenia, co może powodować przejściowe, a rzadko trwałe drętwienie, przeczulicę albo ból na grzbiecie stopy. Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia naczynia, ścięgna, chrząstki albo rozwoju zespołu bólu regionalnego. U części pacjentów pełne usunięcie dolegliwości nie jest możliwe, zwłaszcza gdy w stawie występują rozległe zmiany zwyrodnieniowe.
O kwalifikacji do artroskopii decydują łącznie objawy, badanie ortopedyczne i wyniki badań obrazowych. W zależności od podejrzewanej przyczyny bólu potrzebne mogą być zdjęcia RTG, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa lub USG. Sam nieprawidłowy wynik badania obrazowego bez odpowiadających mu objawów nie stanowi automatycznie wskazania do operacji.
Wskazania
Przedni lub tylny konflikt stawu skokowego powodujący ból i ograniczenie ruchu
Osteofity, blizny albo przerośnięte tkanki mechanicznie blokujące ruch w stawie
Ciało wolne w stawie powodujące przeskakiwanie, blokowanie lub nawracający obrzęk
Wybrane uszkodzenie chrząstki albo ubytek chrzęstno-kostny kości skokowej
Przewlekły stan zapalny i przerost błony maziowej oporny na leczenie zachowawcze
Zrosty wewnątrzstawowe i ograniczenie ruchomości po urazie lub wcześniejszej operacji
Utrzymujący się ból stawu skokowego po skręceniu mimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji
Podejrzenie zmian wewnątrzstawowych towarzyszących przewlekłej niestabilności kostki
Nawracający wysięk, ból mechaniczny lub blokowanie stawu przy zmianie możliwej do leczenia artroskopowego
Nieskuteczność odpowiednio dobranego leczenia zachowawczego przy rozpoznanej przyczynie dolegliwości
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Nie. Ból może pochodzić nie tylko ze stawu, ale również ze ścięgien, więzadeł, nerwów albo innych stawów stopy. Artroskopię rozważa się wtedy, gdy objawy i badania wskazują na konkretną zmianę wewnątrzstawową, którą można w ten sposób leczyć, a postępowanie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanej poprawy.
Podstawą są badanie ortopedyczne i zdjęcia RTG, często wykonywane w obciążeniu. Rezonans magnetyczny pomaga ocenić chrząstkę, kość skokową, błonę maziową, więzadła i ścięgna. Tomografia komputerowa może być potrzebna do dokładnej oceny osteofitów, fragmentów kostnych lub ubytku chrzęstno-kostnego. Zakres diagnostyki dobiera się indywidualnie.
Przez kilka niewielkich nacięć skóry wprowadza się do stawu kamerę i cienkie narzędzia. Po obejrzeniu jego wnętrza operator wykonuje zaplanowaną procedurę, na przykład usuwa ciało wolne, osteofit, zrosty lub przerośniętą błonę maziową albo opracowuje uszkodzenie chrząstki.
Najczęściej nie. Współczesne badania obrazowe pozwalają zwykle zaplanować leczenie przed operacją, dlatego artroskopię wykonuje się przede wszystkim z zamiarem leczenia rozpoznanej patologii. Jednocześnie kamera umożliwia dokładną ocenę całego dostępnego wnętrza stawu i wykrycie zmian niewidocznych lub niedoszacowanych w badaniach obrazowych.
Nie. W przypadku rozległej zmiany, trudnego dostępu, konieczności naprawy więzadeł, zespolenia fragmentu kostnego albo wykonania większej rekonstrukcji może być potrzebne dodatkowe nacięcie i przejście do techniki otwartej. Nie oznacza to powikłania — najważniejsze jest bezpieczne i skuteczne wykonanie zaplanowanego leczenia.
Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym. Można również zastosować blokadę nerwów kończyny dolnej, która zmniejsza ból w pierwszych godzinach po operacji. O wyborze metody decyduje anestezjolog po uwzględnieniu zakresu zabiegu i stanu zdrowia pacjenta.
Prosta artroskopia z usunięciem ciała wolnego, blizn lub tkanek powodujących konflikt trwa zwykle około trzydziestu–sześćdziesięciu minut. Czas operacji może być dłuższy, jeśli konieczne jest leczenie ubytku chrzęstno-kostnego, wykonanie procedury więzadłowej albo zastosowanie dodatkowego dostępu otwartego.
Większość pacjentów opuszcza szpital w dniu zabiegu albo następnego dnia. Dłuższa obserwacja może być potrzebna po bardziej rozległej operacji, przy nasilonym bólu lub z przyczyn związanych z ogólnym stanem zdrowia.
Często tak, przynajmniej przez pierwsze dni. Po prostym oczyszczeniu stawu obciążanie może być dozwolone wcześnie, zgodnie z tolerancją bólu. Po mikrozłamaniach, nawiercaniu lub naprawie uszkodzenia chrzęstno-kostnego obciążanie bywa ograniczone przez kilka tygodni. Dokładne zalecenia zależą od procedury wykonanej podczas operacji.
Nie po każdej artroskopii. Po niewielkim zabiegu wystarczają zwykle opatrunek i kule. Orteza lub but ortopedyczny mogą być zalecone po leczeniu chrząstki, procedurze więzadłowej albo bardziej rozległej operacji. O rodzaju i czasie ochrony stawu decyduje operator.
Ćwiczenia dobiera się do zakresu operacji i zwykle rozpoczyna wcześnie. Początkowo celem jest zmniejszenie obrzęku, bezpieczne odzyskiwanie ruchu oraz utrzymanie sprawności pozostałych stawów kończyny. Później wprowadza się ćwiczenia siły, równowagi i czucia głębokiego. Po zabiegach naprawczych chrząstki tempo rehabilitacji jest wolniejsze, aby chronić gojące się miejsce.
Powrót zależy od zakresu zabiegu i charakteru pracy. Po prostej artroskopii praca siedząca może być możliwa po kilku dniach lub kilkunastu dniach, o ile można utrzymywać kończynę uniesioną. Praca stojąca, chodzenie po nierównym terenie, dźwiganie i praca fizyczna wymagają dłuższej przerwy, zwłaszcza po leczeniu ubytku chrząstki.
Do prowadzenia można wrócić dopiero po odstawieniu leków wpływających na refleks, zakończeniu unieruchomienia i odzyskaniu pełnej, bezpiecznej kontroli nad stopą. Pacjent musi móc wykonać gwałtowne hamowanie bez bólu i ograniczenia ruchu. Po operacji prawego stawu skokowego przerwa jest zwykle dłuższa niż po zabiegu po stronie lewej.
Po prostym usunięciu ciała wolnego lub tkanek powodujących konflikt powrót do aktywności może zająć kilka tygodni. Po leczeniu chrząstki, ubytku chrzęstno-kostnego lub niestabilności stawu potrzebnych jest zwykle kilka miesięcy. O powrocie do biegania i sportów ze zmianą kierunku decydują wygojenie tkanek, brak obrzęku oraz odzyskanie ruchu, siły i stabilności.
Może pomóc wybranym pacjentom z ograniczonymi osteofitami, ciałami wolnymi lub konfliktem mechanicznym. Nie odtwarza jednak chrząstki w całym stawie i nie cofa zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej. Przy rozległym zniszczeniu powierzchni stawowych samo oczyszczenie artroskopowe może nie przynieść istotnej lub trwałej poprawy.
Celem zabiegu jest usunięcie rozpoznanej przyczyny dolegliwości, ale nie można zagwarantować całkowitego ustąpienia objawów. Wynik zależy od rodzaju i rozległości zmiany, stanu chrząstki, przebytych urazów, procedury wykonanej podczas operacji oraz prawidłowo prowadzonej rehabilitacji.
Możliwe są między innymi infekcja, krwiak, zakrzepica, przedłużający się obrzęk, sztywność, utrzymywanie się bólu i podrażnienie lub uszkodzenie nerwu skórnego. Objawem neurologicznym może być drętwienie, mrowienie, przeczulica albo ból na grzbiecie stopy. Uszkodzenie naczynia, ścięgna lub chrząstki oraz zespół bólu regionalnego występują znacznie rzadziej. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.