Artroskopowa dekompresja przestrzeni podbarkowej

Artroskopowa dekompresja przestrzeni podbarkowej jest małoinwazyjną operacją wykonywaną pomiędzy stożkiem rotatorów a wyrostkiem barkowym łopatki. Może obejmować usunięcie zmienionej zapalnie i przerośniętej kaletki podbarkowo-podnaramiennej, czyli bursektomię, oczyszczenie zrostów oraz selektywne usunięcie osteofitu lub wymodelowanie przednio-dolnej powierzchni wyrostka barkowego, czyli akromioplastykę. Jej celem nie jest stworzenie możliwie największej przestrzeni, lecz usunięcie konkretnej przeszkody mechanicznej, poprawa warunków przesuwania się ścięgien i — podczas innych operacji — uzyskanie bezpiecznego dostępu do leczonych struktur.

Nazwy „dekompresja podbarkowa", „akromioplastyka" i „bursektomia" bywają stosowane zamiennie, ale nie oznaczają dokładnie tego samego. Bursektomia dotyczy tkanek miękkich. Akromioplastyka polega na kontrolowanym modelowaniu kości frezem. Pełna dekompresja może łączyć obie czynności, jednak jej zakres powinien wynikać z rozpoznania i obrazu śródoperacyjnego. Resekcja dalszego końca obojczyka, leczenie zwapnienia, naprawa stożka rotatorów oraz tenodeza bicepsa są osobnymi procedurami i nie powinny być wykonywane automatycznie pod wspólną nazwą „oczyszczenie barku".

Czym jest przestrzeń podbarkowa? Jej sklepienie tworzą wyrostek barkowy, staw barkowo-obojczykowy i więzadło kruczo-barkowe, a dno — głównie ścięgna stożka rotatorów na głowie kości ramiennej. Pomiędzy nimi leży kaletka, która zmniejsza tarcie podczas unoszenia ręki. Ból w tym obszarze może pochodzić z przeciążenia i tendinopatii rotatorów, częściowego albo pełnego uszkodzenia ścięgna, zapalenia kaletki, zwapnienia, osteofitu wyrostka lub stawu barkowo-obojczykowego, zaburzeń ruchu łopatki, a także z problemu znajdującego się poza przestrzenią podbarkową. Dlatego określenie „konflikt podbarkowy" nie jest jeszcze pełnym rozpoznaniem ani samodzielnym wskazaniem do operacji.

Co mówią aktualne badania? U pacjentów z izolowanym zespołem bólu podbarkowego, zachowanym stożkiem rotatorów i bez innej uchwytnej patologii badania z operacją pozorowaną nie wykazały klinicznie istotnej przewagi artroskopowej dekompresji nad samą artroskopią ani dobrze prowadzonym programem ćwiczeń. Dziesięcioletnia obserwacja badania FIMPACT również nie potwierdziła dodatkowej korzyści z rutynowej dekompresji. Nie oznacza to, że bursektomia lub akromioplastyka nigdy nie są potrzebne. Oznacza, że nie powinno się operować każdego przewlekłego bólu barku tylko dlatego, że boli przy unoszeniu ręki albo w RTG widoczny jest „haczyk" wyrostka.

Dekompresję można rozważyć selektywnie, gdy objawy utrzymują się mimo właściwego leczenia zachowawczego, wykluczono inne przyczyny, a badanie, obrazowanie i ocena śródoperacyjna wskazują na konkretny problem możliwy do usunięcia. Może też stanowić procedurę uzupełniającą podczas naprawy stożka rotatorów, jeśli osteofit rzeczywiście drażni ścięgno albo ograniczona przestrzeń utrudnia przeprowadzenie szwów, wprowadzenie kaniuli lub kotwic. Aktualne zalecenia nie wspierają jednak rutynowej akromioplastyki przy każdej rekonstrukcji małego lub średniego uszkodzenia rotatorów.

Kwalifikacja i diagnostyka. Rozmowa obejmuje umiejscowienie bólu, ból nocny, uraz, osłabienie, pracę ponad głową, dotychczasową rehabilitację i reakcję na leczenie. Badanie ocenia ruch czynny i bierny, siłę poszczególnych ścięgien, łopatkę, biceps, staw barkowo-obojczykowy i odcinek szyjny. Testy Neera, Hawkinsa-Kennedy’ego czy bolesnego łuku mogą wspierać rozpoznanie, lecz żaden z nich sam nie wskazuje, że trzeba usunąć fragment wyrostka.

RTG w projekcjach prawdziwej AP, osiowej i outlet/Y pokazuje kształt wyrostka, osteofity, staw barkowo-obojczykowy, zwapnienia, położenie głowy i zwyrodnienie stawu ramiennego. USG dynamicznie ocenia kaletkę, ścięgna rotatorów, biceps i zwapnienia. Rezonans jest przydatny, gdy podejrzewa się uszkodzenie ścięgna, zanik mięśnia, patologię wewnątrzstawową albo wynik badania i USG nie są jednoznaczne. Sam typ II lub III wyrostka, ostroga czy płyn w kaletce bez zgodnych objawów nie stanowią wskazania. Iniekcja do kaletki może pomóc ustalić źródło bólu, ale nawet dobra chwilowa odpowiedź nie dowodzi, że akromioplastyka będzie skuteczna.

Leczenie przed operacją. W większości przypadków pierwszym postępowaniem jest modyfikacja obciążeń, leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne według wskazań oraz rehabilitacja. Ćwiczenia obejmują odzyskanie ruchu, stopniowe wzmacnianie stożka rotatorów, kontrolę łopatki i powrót do pracy kończyną ponad głową. W wybranych sytuacjach stosuje się pojedynczą iniekcję do kaletki, pamiętając, że steroid może działać czasowo i nie leczy uszkodzonego ścięgna. Operację rozważa się dopiero po odpowiednio długim, prawidłowo przeprowadzonym leczeniu, chyba że istnieje osobne wskazanie, na przykład urazowe uszkodzenie wymagające naprawy.

Jak przebiega artroskopia? Zabieg wykonuje się w pozycji półsiedzącej albo na boku, najczęściej w znieczuleniu ogólnym, często uzupełnionym blokadą splotu ramiennego. Przez kilkumilimetrowe portale wprowadza się kamerę, pompę, shaver, narzędzie radiofrekwencyjne i frez kostny. Najpierw można obejrzeć staw ramienny, chrząstkę, obrąbek, biceps i rotatory od strony stawu, ponieważ przeoczenie innej przyczyny bólu ogranicza sens samej dekompresji. Następnie artroskop przechodzi do przestrzeni podbarkowej.

Przerośniętą lub bliznowatą kaletkę usuwa się w zakresie potrzebnym do uwidocznienia rotatorów i umożliwienia ich swobodnego ślizgu. Bursektomia nie powinna oznaczać niekontrolowanego usunięcia wszystkich tkanek ani uszkodzenia mięśnia naramiennego. Po odsłonięciu dolnej powierzchni wyrostka ocenia się jego rzeczywisty kształt, osteofity, więzadło kruczo-barkowe oraz powierzchnię ścięgien. Jeżeli istnieje wskazanie do akromioplastyki, frezem usuwa się ostrogę i niewielką ilość kości, uzyskując gładką powierzchnię bez nadmiernego osłabienia wyrostka.

Zakres resekcji kontroluje się z kilku kierunków, ponieważ obraz z jednego portalu może mylnie sugerować pozostawienie albo nadmierne usunięcie kości. Trzeba chronić powierzchnię stawową stawu AC, przyczep mięśnia naramiennego i stożek rotatorów. Zbyt mała resekcja może pozostawić rzeczywistą przeszkodę, natomiast zbyt agresywna grozi osłabieniem lub złamaniem wyrostka i uszkodzeniem naramiennego. Po izolowanej dekompresji nie pozostawia się zwykle implantów; kotwice stosuje się dopiero wtedy, gdy równocześnie naprawiane jest ścięgno, obrąbek albo inna struktura.

Więzadło kruczo-barkowe. Dawniej dekompresję często łączono z szerokim przecięciem tego więzadła. Współcześnie dąży się do jego ochrony lub jedynie ograniczonego opracowania, jeśli nie przeszkadza w usunięciu wyraźnego osteofitu. Więzadło stanowi element sklepienia zabezpieczającego głowę kości ramiennej przed migracją ku górze. Jego niepotrzebne uszkodzenie może być szczególnie niekorzystne przy rozległej albo przyszłej niewydolności stożka rotatorów.

Czy operuje się staw barkowo-obojczykowy? Dolny osteofit stawu AC może zwężać przestrzeń, ale nie oznacza automatycznie, że trzeba wycinać koniec obojczyka. Artroskopowa resekcja dalszego końca obojczyka jest uzasadniona głównie przy potwierdzonym, objawowym zwyrodnieniu tego stawu. Zbyt rozległa resekcja może prowadzić do niestabilności, natomiast pozostawienie rzeczywistego źródła bólu sprawi, że sama akromioplastyka nie pomoże.

Zabiegi towarzyszące. Podczas tej samej artroskopii można wykonać naprawę częściowego lub pełnego uszkodzenia stożka rotatorów, tenotomię albo tenodezę zmienionego ścięgna bicepsa, usunąć objawowe zwapnienie, leczyć uszkodzenie obrąbka lub wykonać resekcję końca obojczyka. Każdy element musi mieć odrębne wskazanie. Przy masywnym, nienaprawialnym uszkodzeniu rotatorów samo poszerzenie przestrzeni nie odtworzy siły ani nie cofnie migracji głowy; nadmierna dekompresja może wręcz naruszyć ważne zabezpieczenia stawu.

Izolowana dekompresja trwa zwykle około 30–60 minut, ale czas zwiększa ocena stawu i procedury dodatkowe. Najczęściej jest to zabieg jednego dnia albo z wypisem następnego dnia. Po samej bursektomii i akromioplastyce temblak służy głównie dla komfortu przez kilka dni, a ruch rozpoczyna się wcześnie, aby ograniczyć ryzyko sztywności. Jeżeli jednocześnie zszyto ścięgno, wykonano rekonstrukcję obrąbka lub inną procedurę wymagającą gojenia, orteza i rehabilitacja muszą chronić tę naprawę — wtedy przebieg jest znacznie wolniejszy niż po izolowanej dekompresji.

Przed operacją ocenia się skórę, infekcje, choroby ogólne, palenie, leki i ryzyko znieczulenia. Pacjent powinien wiedzieć, które elementy są zaplanowane, a które można wykonać dopiero po artroskopowym potwierdzeniu patologii. Ogranicza to nieuzasadnione rozszerzanie zabiegu.

Rehabilitacja po samym zabiegu skupia się na odzyskaniu pełnego ruchu, kontroli łopatki, stopniowym wzmacnianiu rotatorów i prawidłowym torze unoszenia ręki. Praca biurowa może być możliwa po kilku dniach lub tygodniach, ciężka praca i sport ponad głową zwykle po kilku tygodniach lub miesiącach, zależnie od bólu, siły i zakresu operacji. Sama obecność większej przestrzeni w obrazie nie gwarantuje ustąpienia dolegliwości; poprawa zależy przede wszystkim od trafności rozpoznania i rehabilitacji.

Powikłania obejmują utrzymywanie się albo nawrót bólu, sztywność lub bark zamrożony, infekcję, krwiak, uszkodzenie nerwu lub naczynia, uszkodzenie ścięgna albo mięśnia naramiennego, nadmierną lub niedostateczną resekcję kości, złamanie osłabionego wyrostka, niestabilność stawu AC, kompleksowy zespół bólu regionalnego oraz ryzyko związane ze znieczuleniem. Kwalifikacja do artroskopowej dekompresji przestrzeni podbarkowej w Warszawie lub Ciechanowie powinna więc obejmować nie tylko opis „ciasnoty", lecz rozpoznanie konkretnej przyczyny bólu, ocenę stożka rotatorów, omówienie aktualnych dowodów i porównanie operacji z dalszym leczeniem zachowawczym.