O zabiegu
Artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów barku
Stożek rotatorów tworzą ścięgna czterech mięśni otaczających staw ramienny: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego i obłego mniejszego. Odpowiadają one za stabilizację głowy kości ramiennej oraz prawidłowe unoszenie i obracanie ramienia. Najczęściej uszkodzeniu ulega ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, ale uraz może obejmować również pozostałe ścięgna.
Uszkodzenie stożka rotatorów może powstać nagle — na przykład wskutek upadku, szarpnięcia lub podnoszenia ciężaru — albo rozwijać się stopniowo na podłożu zmian zwyrodnieniowych. Nie każde uszkodzenie wymaga operacji. O wskazaniu do rekonstrukcji decydują między innymi wielkość i charakter uszkodzenia, czas jego trwania, jakość ścięgna i mięśnia, stopień osłabienia barku, dolegliwości pacjenta oraz efekty wcześniejszego leczenia zachowawczego.
Na czym polega zabieg. Operację wykonuje się przez kilka niewielkich nacięć skóry, nazywanych portalami. Przez jeden z nich wprowadza się artroskop — kamerę umożliwiającą dokładne obejrzenie wnętrza stawu i przestrzeni podbarkowej — a przez pozostałe niewielkie narzędzia operacyjne.
Uszkodzone ścięgno zostaje ocenione, uwolnione ze zrostów i odpowiednio przygotowane. Następnie przygotowuje się miejsce jego naturalnego przyczepu na kości ramiennej i ponownie mocuje ścięgno do kości za pomocą szwów oraz kotwic. W zależności od wielkości i kształtu uszkodzenia stosuje się mocowanie jednorzędowe albo dwurzędowe, w tym technikę suture bridge. Celem operacji jest uzyskanie stabilnego kontaktu ścięgna z kością i stworzenie warunków do jego biologicznego wygojenia.
Zabiegi dodatkowe. W czasie tej samej artroskopii można, jeśli istnieją wskazania, usunąć zmienioną zapalnie kaletkę podbarkową, wykonać zabieg dotyczący ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub naprawić inne rozpoznane uszkodzenia. Dekompresję przestrzeni podbarkowej albo akromioplastykę wykonuje się jedynie wtedy, gdy przemawiają za tym warunki anatomiczne i obraz śródoperacyjny — nie jest ona koniecznym elementem każdej rekonstrukcji stożka rotatorów.
Czy każde uszkodzenie można zrekonstruować. W przewlekłych, masywnych uszkodzeniach ścięgno może być znacznie obkurczone, a mięsień osłabiony i częściowo zastąpiony tkanką tłuszczową. Jeżeli jakość tkanek nie pozwala na ich anatomiczne przymocowanie do kości, zakres operacji może wymagać modyfikacji. Możliwe rozwiązania ustala się indywidualnie na podstawie badania, obrazów USG lub rezonansu magnetycznego oraz oceny śródoperacyjnej.
Czas trwania. Zabieg trwa zwykle od około jednej do dwóch godzin. Przy rozległym uszkodzeniu kilku ścięgien lub konieczności wykonania dodatkowych procedur czas operacji może być dłuższy.
Znieczulenie i pobyt. Operację przeprowadza się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, często uzupełnianym blokadą splotu ramiennego w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego. Zwykle wiąże się ona z krótkim pobytem w szpitalu.
Ryzyko. Jak każda operacja, artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak infekcja, krwiak, zakrzepica, uszkodzenie nerwów lub naczyń, sztywność barku oraz utrzymywanie się części dolegliwości. Istnieje także ryzyko niewygojenia ścięgna albo jego ponownego uszkodzenia. Jest ono większe między innymi przy rozległych, przewlekłych uszkodzeniach, słabej jakości tkanek, zaawansowanym zaniku mięśni oraz paleniu tytoniu.
Rehabilitacja. Po operacji kończyna jest zwykle zabezpieczona w ortezie lub temblaku przez kilka tygodni, aby chronić miejsce mocowania w początkowym okresie gojenia. Rehabilitacja przebiega etapami: początkowo obejmuje odpowiednio dobrane ćwiczenia bierne, następnie ruchy czynne, a później stopniowe wzmacnianie mięśni. Szczegółowy protokół zależy od wielkości uszkodzenia, jakości tkanek i rodzaju wykonanego mocowania.
Powrót do codziennej sprawności zajmuje zwykle kilka miesięcy. Powrót do ciężkiej pracy fizycznej, sportu lub aktywności wykonywanych ponad głową może wymagać od sześciu do dwunastu miesięcy. Przestrzeganie ograniczeń pooperacyjnych i prawidłowo prowadzona rehabilitacja mają istotny wpływ na wynik leczenia.
O kwalifikacji do zabiegu oraz jego dokładnym zakresie decydują badanie lekarskie i analiza badań obrazowych, a ostatecznie również ocena tkanek podczas artroskopii.
Wskazania
Objawowe pełnościenne uszkodzenie jednego lub kilku ścięgien stożka rotatorów
Świeże uszkodzenie urazowe, zwłaszcza z nagłym osłabieniem lub utratą funkcji barku
Utrzymujący się ból, osłabienie i ograniczenie sprawności mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego
Rozległe lub powiększające się uszkodzenie z ryzykiem retrakcji ścięgna, zaniku mięśni i ich stłuszczenia
Wysokiego stopnia częściowe uszkodzenie ścięgna, szczególnie obejmujące ponad połowę jego grubości i niewrażliwe na leczenie zachowawcze
Duże wymagania funkcjonalne związane z pracą fizyczną, sportem lub aktywnością wykonywaną z ręką uniesioną ponad głowę
Przebieg
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan leczenia
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem USG, omówienie opcji leczenia
Zabieg
3 Zabieg Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
FAQ
Najczęściej zadawane pytania
Nie każde uszkodzenie stożka rotatorów, nazywanego również pierścieniem rotatorów, wymaga leczenia operacyjnego. Częściowe i niektóre pełnościenne uszkodzenia ścięgien barku można początkowo leczyć rehabilitacją, modyfikacją aktywności i leczeniem przeciwbólowym. Wskazania do artroskopowej rekonstrukcji stożka rotatorów zależą między innymi od rozległości uszkodzenia, nasilenia bólu i osłabienia barku, wieku oraz aktywności pacjenta, czasu trwania objawów i skuteczności wcześniejszego leczenia zachowawczego.
Stożek rotatorów, nazywany również pierścieniem rotatorów, tworzą ścięgna czterech mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego i obłego mniejszego. Najczęściej uszkodzeniu ulega ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, ale uraz lub zmiany zwyrodnieniowe mogą obejmować również pozostałe ścięgna albo kilka z nich jednocześnie.
Nie zawsze. Możliwość naprawy stożka rotatorów zależy od wielkości i czasu trwania uszkodzenia, retrakcji ścięgna, jakości tkanek oraz zaniku i stłuszczenia mięśni. Przewlekłe, rozległe uszkodzenie ścięgna nadgrzebieniowego lub kilku ścięgien może być nienaprawialne. Ostateczną ocenę umożliwiają badanie, USG lub rezonans magnetyczny oraz artroskopia barku.
Artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów, zwana również szyciem rotatorów lub reinsercją ścięgna, polega na ponownym przymocowaniu uszkodzonego ścięgna do kości ramiennej. Przez małe dostępy wprowadza się artroskop i narzędzia, a ścięgna pierścienia rotatorów mocuje się za pomocą kotwic.
Naprawę ścięgien stożka rotatorów wykonuje się techniką jednorzędową, dwurzędową albo mostu szwowego — suture bridge (transosseous equivalent). Wybór zależy od wielkości i kształtu uszkodzenia, jakości ścięgna i kości oraz możliwości odtworzenia anatomicznego przyczepu. Celem jest stabilny kontakt ścięgna z kością i jego wygojenie.
Tak. Większość rekonstrukcji pierścienia rotatorów wykonuje się całkowicie artroskopowo, ale czasem korzystniejsze jest poszerzenie dostępu i naprawa metodą mini-open, czyli przez miniartrotomię. Ułatwia to uwolnienie, ustawienie lub stabilne przymocowanie ścięgna. Konwersja nie oznacza niepowodzenia ani poważnego powikłania i sama w sobie nie stanowi większego problemu.
Przy nienaprawialnym uszkodzeniu stożka rotatorów można wykonać częściową naprawę pierścienia rotatorów, oczyszczenie tkanek, tenotomię lub tenodezę bicepsa, rekonstrukcję torebki górnej, transfer ścięgna albo odwróconą endoprotezoplastykę barku. Wybór zależy od wieku, funkcji mięśnia naramiennego, zmian zwyrodnieniowych i rozległości uszkodzenia.
Tak. Artroskopowa rekonstrukcja rotatorów może zostać uzupełniona o bursektomię, akromioplastykę lub dekompresję podbarkową, tenotomię albo tenodezę bicepsa, leczenie uszkodzonego obrąbka lub stawu barkowo-obojczykowego. Zakres operacji zależy od zmian stwierdzonych w stawie, kaletce podbarkowej i ścięgnie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
Nie. Akromioplastyka, czyli dekompresja przestrzeni podbarkowej, nie jest obowiązkowym elementem szycia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Można ją wykonać przy określonej budowie wyrostka barkowego, osteofitach, mechanicznym konflikcie podbarkowym lub gdy potrzebna jest większa przestrzeń do artroskopowej rekonstrukcji stożka rotatorów.
Tak. Uszkodzeniu pierścienia rotatorów często towarzyszą zmiany ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Gdy ścięgno bicepsa jest niestabilne, zwyrodniałe, częściowo zerwane lub bolesne, podczas artroskopii barku można wykonać tenodezę albo tenotomię. Jest to zabieg uzupełniający naprawę stożka rotatorów.
Artroskopowa operacja stożka rotatorów trwa zwykle od jednej do dwóch godzin. Zabieg może potrwać dłużej przy rozległym uszkodzeniu kilku ścięgien, znacznej retrakcji ścięgna nadgrzebieniowego lub podgrzebieniowego oraz konieczności wykonania tenodezy bicepsa, akromioplastyki lub innych procedur w obrębie barku.
Artroskopową rekonstrukcję pierścienia rotatorów wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, często połączonym z blokadą splotu ramiennego. Blokada zmniejsza ból po operacji barku i zapotrzebowanie na silne leki przeciwbólowe. Rodzaj znieczulenia ustala anestezjolog po ocenie stanu zdrowia pacjenta.
Po artroskopowym szyciu stożka rotatorów pacjent zwykle opuszcza szpital w dniu operacji albo następnego dnia. Pobyt może być dłuższy zależnie od zakresu rekonstrukcji ścięgien barku, wykonanych procedur dodatkowych, rodzaju znieczulenia, nasilenia bólu i ogólnego stanu
Po naprawie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego lub rekonstrukcji kilku ścięgien stożka rotatorów kończynę zabezpiecza się zwykle ortezą albo temblakiem przez cztery do sześciu tygodni. Po rozległym szyciu pierścienia rotatorów okres ochrony może być dłuższy. Zależy on od wielkości uszkodzenia, jakości tkanek i stabilności mocowania.
Rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji stożka rotatorów rozpoczyna się zwykle wkrótce po operacji. Początkowo służy ochronie naprawionego ścięgna i obejmuje ćwiczenia bierne oraz ruchy łokcia, nadgarstka i ręki. Ruchy czynne barku, a następnie wzmacnianie mięśni pierścienia rotatorów wprowadza się stopniowo, zgodnie z gojeniem ścięgna z kością.
Nie należy prowadzić samochodu w ortezie lub temblaku po szyciu stożka rotatorów. Powrót do kierowania jest możliwy po odzyskaniu kontroli nad operowaną kończyną i zdolności wykonania nagłego manewru. Po artroskopowej naprawie ścięgna nadgrzebieniowego następuje to często po sześciu–ośmiu tygodniach, ale wymaga indywidualnej oceny.
Powrót do pracy po rekonstrukcji pierścienia rotatorów zależy od rodzaju obowiązków. Praca biurowa jest możliwa wcześniej, natomiast praca fizyczna, dźwiganie i czynności wykonywane z ręką ponad głową wymagają dłuższej przerwy. Po rozległym szyciu stożka rotatorów powrót do ciężkiej pracy może nastąpić dopiero po kilku miesiącach.
Powrót do sportu po naprawie ścięgna nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego lub kilku ścięgien stożka rotatorów zależy od dyscypliny, zakresu operacji oraz odzyskanego ruchu i siły barku. Rzucanie, pływanie, podnoszenie ciężarów i sporty z ręką ponad głową wymagają zwykle wielomiesięcznej rehabilitacji oraz indywidualnej zgody operatora.
Powrót do pełnej sprawności po artroskopowej rekonstrukcji stożka rotatorów jest stopniowy. Poprawa ruchu i funkcji następuje w ciągu kilku miesięcy, a wygojenie ścięgien i odbudowa siły pierścienia rotatorów mogą trwać od sześciu do dwunastu miesięcy. Czas zależy od rozległości uszkodzenia, liczby naprawionych ścięgien, jakości tkanek i rehabilitacji.
Tak. Ponowne uszkodzenie może wystąpić po każdej technice rekonstrukcji stożka rotatorów. Ryzyko zwiększają rozległe i przewlekłe uszkodzenia, retrakcja ścięgna, zanik i stłuszczenie mięśni, słaba jakość kości, palenie oraz nieprzestrzeganie zaleceń. Przerwanie ciągłości ścięgna widoczne w USG lub rezonansie nie zawsze oznacza nawrót bólu ani konieczność kolejnej operacji.
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.