O zabiegu
Endoproteza stawu skokowego jest nowoczesną metodą operacyjnego leczenia zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu skokowo-goleniowego. Zabieg, określany również jako endoprotezoplastyka stawu skokowego, całkowita wymiana stawu skokowego, total ankle replacement lub total ankle arthroplasty, polega na zastąpieniu zniszczonych powierzchni stawowych kości piszczelowej i kości skokowej implantami. Jego głównym celem jest zmniejszenie bólu, poprawa funkcji kończyny oraz zachowanie możliwie największego i użytecznego zakresu ruchu w stawie skokowym górnym.
Zaawansowane zwyrodnienie stawu skokowego może być następstwem złamania kostek, kości piszczelowej lub skokowej, wielokrotnych skręceń i przewlekłej niestabilności. Może również rozwinąć się w przebiegu choroby zapalnej albo jako pierwotna choroba zwyrodnieniowa. Typowe objawy to ból kostki podczas chodzenia, sztywność, obrzęk, utykanie i ograniczenie ruchu oraz codziennej aktywności.
Kiedy rozważa się wymianę stawu skokowego. Zabieg jest przeznaczony dla pacjentów z bolesnym, zaawansowanym zniszczeniem chrząstki, u których rehabilitacja, leki, orteza, modyfikacja obuwia i aktywności lub wybrane iniekcje nie zapewniają wystarczającej poprawy. O operacji nie decyduje sam obraz RTG, lecz również sprawność, oś kończyny, stabilność, jakość kości i tkanek miękkich, stan pozostałych stawów stopy oraz oczekiwania pacjenta.
Stosowana endoproteza bezcementowa TM Ankle. Zabieg wykonywany jest z użyciem systemu Trabecular Metal™ Total Ankle firmy Zimmer Biomet, określanego także jako TM Ankle. Jest to endoproteza o stałej wkładce polietylenowej, przeznaczona do implantacji z dostępu bocznego. Powierzchnie metalowych elementów wykonane są z porowatego tantalu o strukturze przypominającej kość gąbczastą. Implantów nie mocuje się cementem. Stabilność początkową zapewnia precyzyjne osadzenie, a stabilizację biologiczną — stopniowe wrastanie kości w Trabecular Metal. System pozwala oszczędnie przygotować zakrzywione powierzchnie kości piszczelowej i skokowej. Pomiędzy komponentami znajduje się wkładka z wysoko usieciowanego polietylenu. Ustawienie implantów, odtworzenie osi i zrównoważenie tkanek mają kluczowe znaczenie dla wyniku.
Jak przebiega operacja TM Ankle. Dostęp boczny wymaga kontrolowanej osteotomii dalszej części kości strzałkowej. Pozwala to odsłonić staw i precyzyjnie przygotować kość pod komponent piszczelowy i skokowy. Po ocenie ruchu i stabilności osadza się implanty oraz wkładkę. Następnie strzałkę ustawia się anatomicznie i stabilizuje płytką oraz śrubami, a w razie potrzeby naprawia więzadła. Położenie elementów i oś stawu kontroluje się aparatem RTG.
Dlaczego zachowanie ruchu ma znaczenie. Nawet jeśli endoproteza nie odtwarza pełnego ruchu zdrowej kostki, zachowany zakres może ułatwiać płynne przetaczanie stopy, chodzenie po schodach, wchodzenie pod górę i poruszanie się po nierównym podłożu. Ogranicza też konieczność kompensowania każdego kroku przez sąsiednie stawy.
Endoproteza stawu skokowego czy artrodeza. Artrodeza stawu skokowego górnego, nazywana również usztywnieniem lub zablokowaniem stawu skokowego, może skutecznie zmniejszyć ból, ale osiąga ten cel przez trwałe zrośnięcie kości piszczelowej z kością skokową i nieodwracalne zniesienie ruchu w tym stawie. Endoprotezoplastyka usuwa zniszczone powierzchnie, jednocześnie pozostawiając możliwość ruchu. U właściwie zakwalifikowanego pacjenta preferowane jest zachowanie ruchu w stawie skokowym górnym zamiast jego usztywnienia.
W porównaniu z artrodezą zachowanie ruchomości może sprzyjać bardziej naturalnemu chodowi i rozkładowi obciążeń oraz ograniczać przeciążanie sąsiednich stawów. Ma to szczególne znaczenie, gdy stawy stępu są już zwyrodniałe, sztywne lub wcześniej operowane. Endoproteza nie niesie też ryzyka braku zrostu piszczelowo-skokowego, charakterystycznego dla artrodezy.
Endoproteza nie zawsze jest jednak lepszym rozwiązaniem: może się zużyć, obluzować lub wymagać rewizji. Artrodeza pozostaje uzasadniona między innymi przy zakażeniu, stawie neuropatycznym, dużym ubytku kości, rozległej martwicy kości skokowej, złej jakości tkanek albo niekorygowalnej deformacji i niestabilności. Wybór powinien wynikać z warunków całej kończyny i aktywności, a nie wyłącznie z wieku.
Znaczenie stawów sąsiednich. Po usztywnieniu stawu skokowego górnego ruch potrzebny do chodzenia musi być w większym stopniu przejmowany przez staw skokowy dolny i pozostałe stawy stępu. Jeżeli są już zwyrodniałe albo częściowo sztywne, taka kompensacja może być ograniczona i bolesna. Z tego powodu zachowanie ruchu przez całkowitą endoprotezę stawu skokowego jest szczególnie cenne u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów ze współistniejącymi zmianami poniżej kostki. Nie gwarantuje to zatrzymania zwyrodnienia sąsiednich stawów, ale pozwala uniknąć celowego wyłączenia z ruchu kolejnego ważnego poziomu kończyny.
Endoproteza po wcześniejszych urazach. Deformacja, blizny, materiał zespalający, przykurcz ścięgna Achillesa, niestabilność lub nieprawidłowa oś nie zawsze wykluczają zabieg, ale mogą wymagać korekcji. Niekiedy bezpieczniej najpierw usunąć zespolenie, wykluczyć zakażenie albo poprawić ustawienie kości, a dopiero po wygojeniu wykonać endoprotezoplastykę.
Zabiegi dodatkowe wykonywane razem z endoprotezą. Sama wymiana powierzchni stawowych nie wystarczy, jeżeli stopa pozostaje źle ustawiona, więzadła nie zapewniają stabilności albo inne bolesne stawy są całkowicie zniszczone. W zależności od rozpoznania endoprotezoplastykę można połączyć między innymi z:
- artrodezą stawu skokowego dolnego, najczęściej stawu skokowo-piętowego - artrodezą stawu skokowo-łódkowego lub innych wybranych stawów stępu - korekcją koślawego albo szpotawego ustawienia stępu i pięty - osteotomią kości piętowej, piszczelowej lub innych kości stopy - wydłużeniem ścięgna Achillesa albo mięśnia brzuchatego łydki przy utrwalonym przykurczu - rekonstrukcją lub naprawą więzadeł stabilizujących staw skokowy - plastyką ścięgien i korekcją współistniejących deformacji stopy - usunięciem wcześniejszych implantów, przeszczepem kości albo uzupełnieniem ubytków kostnych
Połączenie endoprotezy stawu górnego z artrodezą stawu skokowego dolnego może być szczególnie korzystne, gdy oba poziomy są bolesne. Usztywnia się wtedy zniszczony staw poniżej kości skokowej, ale zachowuje ruch w endoprotezie. Procedury dodatkowe wpływają na czas operacji, obciążanie i rehabilitację; nie zawsze powinny być wykonywane jednocześnie.
Planowanie i kwalifikacja. Podstawą są zdjęcia RTG obu stóp i stawów skokowych na stojąco, czasem również zdjęcia osi kończyn i ustawienia pięty. Tomografia komputerowa dokładniej pokazuje ubytki kości, deformację, zespolenia i stawy sąsiednie. Rezonans, USG, badania laboratoryjne lub punkcję wykonuje się przy określonych wskazaniach, między innymi przy podejrzeniu uszkodzeń tkanek, martwicy kości albo infekcji.
Kto może nie kwalifikować się do endoprotezy. Przeciwwskazaniem może być zakażenie, stopa Charcota, ciężka neuropatia, niedokrwienie, zły stan tkanek, nieodtwarzalny ubytek kości lub martwica kości skokowej. Ryzyko zwiększają palenie, źle kontrolowana cukrzyca, osteoporoza, niestabilność i deformacja. Bieganie, skoki i ciężka praca mogą przyspieszać zużycie implantu.
Znieczulenie, czas operacji i pobyt. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym, często z blokadą nerwów. Sama endoprotezoplastyka trwa zwykle około dwóch godzin, a procedury dodatkowe wydłużają operację. Pobyt w szpitalu trwa zazwyczaj kilka dni.
Postępowanie po operacji. Kończynę zabezpiecza się w unieruchomieniu. Początkowo pacjent chodzi o kulach bez obciążania albo z obciążaniem częściowym. Po kontroli rany i RTG stopniowo zwiększa nacisk na nogę. Tempo zależy od stabilności endoprotezy, gojenia strzałki oraz artrodezy lub osteotomii wykonanych jednocześnie.
Rehabilitacja obejmuje odzyskiwanie ruchu, ograniczanie obrzęku, poprawę siły, naukę chodu oraz ćwiczenia równowagi. Poprawa postępuje przez wiele miesięcy. Celem jest komfortowe chodzenie i aktywności o małym obciążeniu udarowym, a nie zwykle bieganie i sporty skocznościowe.
Ryzyko i możliwość kolejnej operacji. Powikłania obejmują infekcję, zaburzenia gojenia rany, zakrzepicę, uszkodzenie nerwu lub naczynia, złamanie, brak zrostu osteotomii strzałki, sztywność, niestabilność, utrzymywanie się bólu i zespół bólu regionalnego. Później może dojść do zużycia wkładki, osteolizy, osiadania, przemieszczenia lub obluzowania komponentu.
Przy narastającym bólu lub zmianach radiologicznych możliwe są oczyszczenie stawu, wymiana wkładki, przeszczep kości albo częściowa lub całkowita rewizja. Gdy endoprotezy nie można zrewidować, metodą ratunkową pozostaje artrodeza. Implant nie ma zagwarantowanego okresu działania, dlatego potrzebne są regularne kontrole także bez bólu.
Kwalifikacja do bezcementowej endoprotezy TM Ankle wymaga oceny nie tylko stawu skokowego górnego, ale całej kończyny i pozostałych stawów stopy. Konsultacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie pozwala porównać endoprotezoplastykę z artrodezą, zaplanować konieczne procedury dodatkowe i ustalić, czy zachowanie ruchu w konkretnym przypadku jest rozwiązaniem bezpiecznym oraz możliwym technicznie.
Wskazania
Zaawansowana, bolesna choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego górnego
Pourazowe zwyrodnienie stawu skokowego po złamaniu kostek, kości piszczelowej lub kości skokowej
Zwyrodnienie stawu skokowego rozwijające się po wielokrotnych skręceniach i przewlekłej niestabilności
Zniszczenie stawu skokowego w przebiegu reumatoidalnego lub innego zapalnego zapalenia stawów
Ból kostki podczas chodzenia, ograniczenie ruchu, sztywność i obrzęk istotnie utrudniające codzienne funkcjonowanie
Nieskuteczność rehabilitacji, leczenia przeciwbólowego, ortez, modyfikacji obuwia i innych metod zachowawczych
Zaawansowane zwężenie lub zanik szpary stawowej potwierdzone na zdjęciach RTG w obciążeniu
Potrzeba zachowania ruchu w stawie skokowym górnym zamiast jego trwałego usztywnienia
Zmiany zwyrodnieniowe sąsiednich stawów stopy, przy których zachowanie ruchu w stawie skokowym może mieć szczególne znaczenie
Wcześniejsza artrodeza stawu skokowego dolnego lub innych stawów stępu przy bolesnym zwyrodnieniu stawu skokowego górnego
Jednoczesne zwyrodnienie stawu skokowego górnego i dolnego, możliwe do leczenia endoprotezą połączoną z wybraną artrodezą
Deformacja osi stawu lub stopy możliwa do skorygowania przed endoprotezoplastyką albo podczas tej samej operacji
Odpowiednia jakość kości, wydolne ukrwienie, prawidłowe warunki tkanek miękkich i możliwość przestrzegania zaleceń pooperacyjnych
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Zniszczone powierzchnie stawu pomiędzy kością piszczelową a skokową zastępuje się metalowymi komponentami i wkładką polietylenową. Celem wymiany stawu skokowego jest zmniejszenie bólu oraz zachowanie użytecznego ruchu, a nie trwałe zablokowanie kostki.
Tak. Pacjenci używają nazw endoproteza kostki, wymiana stawu skokowego, sztuczny staw skokowy lub endoprotezoplastyka stawu skokowego. Medycznie zabieg dotyczy najczęściej stawu skokowego górnego, czyli połączenia kości piszczelowej z kością skokową.
Dr Poboży stosuje bezcementową endoprotezę Trabecular Metal™ Total Ankle firmy Zimmer Biomet, nazywaną TM Ankle. Jej metalowe komponenty mają porowatą powierzchnię z tantalu przeznaczoną do uzyskania stabilizacji biologicznej przez wrastanie kości. System jest implantowany z dostępu bocznego.
Komponentów nie mocuje się za pomocą cementu kostnego. Po precyzyjnym przygotowaniu kości implant uzyskuje stabilność mechaniczną, a następnie kość może wrastać w porowatą powierzchnię Trabecular Metal. Warunkiem jest dobra jakość podłoża kostnego, właściwe ustawienie i ochrona kończyny w okresie gojenia.
Planowa osteotomia dalszej części kości strzałkowej umożliwia szerokie odsłonięcie stawu od boku i precyzyjne przygotowanie zakrzywionych powierzchni kości. Po założeniu endoprotezy strzałkę ustawia się anatomicznie i stabilizuje płytką oraz śrubami, aby mogła się wygoić.
Nie ma jednej odpowiedzi właściwej dla każdego pacjenta. Endoproteza zachowuje ruch i może zapewniać bardziej naturalne przetaczanie stopy, natomiast artrodeza usuwa ruch przez trwałe zrośnięcie stawu. U pacjenta z odpowiednią kością, tkankami miękkimi, stabilnością i możliwą do skorygowania osią preferowane jest zachowanie ruchu. Artrodeza może być bezpieczniejsza przy infekcji, stawie neuropatycznym, rozległym ubytku kości lub deformacji, której nie da się skorygować.
Najważniejszą zaletą jest pozostawienie ruchu w stawie skokowym górnym. Może to poprawiać płynność chodu i ograniczać konieczność kompensacji w sąsiednich stawach. Endoproteza nie powoduje także ryzyka braku zrostu kości piszczelowej ze skokową, ale w zamian ma własne ryzyka, między innymi zużycie, obluzowanie i możliwość operacji rewizyjnej.
Zwykle nie odzyskuje się pełnego ruchu zdrowej kostki. Zakres zależy od sztywności przed operacją, deformacji, stanu mięśni i ścięgien oraz rehabilitacji. Nawet częściowe zachowanie ruchu może być jednak funkcjonalnie ważne podczas chodzenia, schodzenia ze schodów i poruszania się po pochyłym terenie.
Tak, ponieważ zwyrodnienie pourazowe jest jednym z częstych wskazań. Wcześniejsze złamanie może jednak pozostawić deformację, blizny, ubytek kości lub materiał zespalający. Konieczne może być jego usunięcie, korekcja osi, przeszczep kości albo podzielenie leczenia na dwa etapy.
Tak. Jeżeli zniszczony jest zarówno staw skokowy górny, jak i dolny, można w odpowiednio zakwalifikowanym przypadku zastąpić górny staw endoprotezą, a bolesny staw dolny usztywnić. Pozwala to zachować ruch pomiędzy kością piszczelową a skokową, zamiast wykonywać artrodezę obejmującą oba poziomy. Zabieg złożony wymaga dłuższej ochrony i rehabilitacji.
Możliwe są między innymi osteotomia korekcyjna, artrodeza wybranych stawów stępu, wydłużenie ścięgna Achillesa lub mięśnia brzuchatego łydki, rekonstrukcja więzadeł, korekcja ustawienia pięty, plastyka ścięgien, przeszczep kości i usunięcie wcześniejszych implantów. Zakres ustala się po ocenie całej kończyny, nie tylko powierzchni stawu skokowego.
Podstawą są zdjęcia RTG obu stóp i stawów skokowych na stojąco. Często wykonuje się również tomografię komputerową, zdjęcia całych kończyn lub projekcje oceniające oś pięty. Rezonans magnetyczny, USG, badania krwi albo punkcja stawu są potrzebne w wybranych przypadkach, między innymi przy podejrzeniu uszkodzenia ścięgien, martwicy kości lub infekcji.
Sam wiek metrykalny nie rozstrzyga o kwalifikacji. Znaczenie mają jakość kości, ukrwienie i stan tkanek, masa ciała, poziom aktywności, deformacja, stabilność stawu, choroby towarzyszące oraz zdolność przestrzegania zaleceń. U młodej osoby wykonującej ciężką pracę lub sporty udarowe ryzyko zużycia endoprotezy może być większe.
Do najważniejszych przeciwwskazań należą aktywne zakażenie, stopa Charcota, ciężka neuropatia, znaczne zaburzenia ukrwienia, bardzo zły stan tkanek miękkich oraz rozległy ubytek kości uniemożliwiający stabilne osadzenie implantu. Przeciwwskazaniem lub istotnym czynnikiem ryzyka mogą być też martwica kości skokowej, niekorygowalna deformacja, ciężka osteoporoza, aktywne palenie i brak możliwości współpracy podczas rehabilitacji.
Tak. Nikotyna i palenie zwiększają ryzyko problemów z gojeniem rany, infekcji oraz zaburzeń zrostu osteotomii kości strzałkowej. Zaprzestanie palenia i używania nikotyny powinno nastąpić odpowiednio wcześnie przed operacją i obejmować także okres gojenia po zabiegu.
Endoprotezoplastykę wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym. Często stosuje się dodatkową blokadę nerwów kończyny dolnej, która ogranicza ból po operacji i może zmniejszyć zapotrzebowanie na silne leki przeciwbólowe. O metodzie decyduje anestezjolog.
Sama wymiana stawu trwa zwykle około dwóch godzin. Czas może być dłuższy przy znacznej deformacji, po wcześniejszych operacjach albo gdy jednocześnie wykonuje się artrodezę stawu skokowego dolnego, osteotomię, korekcję ścięgien lub rekonstrukcję więzadeł.
Pobyt trwa zazwyczaj kilka dni. Przed wypisem konieczne są prawidłowe gojenie rany, opanowanie bólu oraz bezpieczna nauka chodzenia o kulach bez nadmiernego obciążania operowanej kończyny. Dokładna długość hospitalizacji zależy od zakresu operacji i ogólnego stanu zdrowia.
Początkowo obowiązuje chodzenie o kulach bez obciążania albo z obciążaniem ściśle ograniczonym. Decyzję o zwiększaniu obciążenia podejmuje się po kontroli rany i zdjęć RTG, z uwzględnieniem gojenia osteotomii strzałki. Często pełne obciążanie rozpoczyna się stopniowo po około sześciu tygodniach, ale przy artrodezie lub dodatkowej osteotomii okres ten może być dłuższy.
Tak, staw i gojącą się kość strzałkową zabezpiecza się początkowo w opatrunku unieruchamiającym, a następnie często w ortezie typu walker. Rodzaj zabezpieczenia i moment rozpoczęcia ruchu zależą od stabilności implantów, stanu rany i procedur dodatkowych.
Pierwsze ćwiczenia pozostałych stawów i bezpieczne postępowanie przeciwobrzękowe rozpoczyna się wcześnie. Ruch operowanego stawu, ćwiczenia siły i naukę pełnego chodu wprowadza się etapami po ocenie gojenia rany, strzałki i ewentualnych artrodez. Program zawsze musi uwzględniać zakres konkretnej operacji.
Nie wolno prowadzić podczas unieruchomienia, przy przyjmowaniu leków zaburzających refleks ani bez możliwości pełnego i szybkiego nacisku na pedały. Po operacji prawej nogi przerwa jest zwykle dłuższa. Powrót jest możliwy dopiero po odzyskaniu bezpiecznej kontroli kończyny i zgodzie operatora, często nie wcześniej niż po kilku–kilkunastu tygodniach.
Powrót zależy od rodzaju pracy, gojenia rany i możliwości utrzymywania nogi uniesionej. Praca siedząca może być możliwa po kilku tygodniach. Praca stojąca, wymagająca długiego chodzenia, dźwigania lub poruszania się po nierównym terenie wymaga zwykle kilku miesięcy i może nie być zalecana przy bardzo dużych obciążeniach implantu.
Zalecane są aktywności o niewielkim obciążeniu udarowym, takie jak jazda na rowerze, pływanie, spacery i umiarkowana turystyka. Bieganie, skoki, sporty kontaktowe i intensywne dyscypliny ze zmianami kierunku mogą przyspieszać zużycie lub obluzowanie implantu i zwykle nie są rekomendowane.
Podstawowa sprawność wraca stopniowo w ciągu pierwszych miesięcy, ale obrzęk może utrzymywać się znacznie dłużej. Pełna ocena poprawy ruchu, chodu i funkcji jest zwykle możliwa po sześciu–dwunastu miesiącach. Jednoczesna artrodeza stawu dolnego, osteotomia lub rozległa korekcja wydłużają rekonwalescencję.
Nie ma jednej daty ważności implantu ani gwarantowanego okresu działania. Trwałość zależy od ustawienia endoprotezy, jakości kości, masy ciała, aktywności, przebytych urazów i regularnych kontroli. Współczesne implanty mogą funkcjonować przez wiele lat, ale należy liczyć się z możliwością zużycia wkładki, obluzowania albo operacji rewizyjnej.
Tak, w wybranych sytuacjach można wymienić wkładkę, jeden komponent lub całą endoprotezę, uzupełniając jednocześnie ubytki kości. Możliwość rewizji zależy od przyczyny niepowodzenia, stanu kości, tkanek miękkich i obecności infekcji. Jeżeli ponowna endoprotezoplastyka nie jest możliwa, zabiegiem ratunkowym może być artrodeza.
Możliwe są infekcja, zaburzenia gojenia rany, zakrzepica, uszkodzenie nerwu lub naczynia, złamanie, brak zrostu osteotomii strzałki, sztywność, niestabilność i utrzymywanie się bólu. W późniejszym okresie może dojść do zużycia wkładki, osteolizy, osiadania, przemieszczenia lub obluzowania implantu i konieczności kolejnej operacji.
Tak. Badanie i okresowe zdjęcia RTG pozwalają wykryć zużycie, osteolizę, osiadanie lub zmianę położenia komponentów, zanim pojawią się silne dolegliwości. Częstotliwość kontroli ustala operator, a nowy ból, obrzęk, zaczerwienienie, uraz lub pogorszenie chodu wymagają wcześniejszej konsultacji. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.