Naprawa i rekonstrukcja ścięgna Achillesa

Naprawa ścięgna Achillesa jest operacyjną metodą odtworzenia ciągłości największego i jednego z najsilniejszych ścięgien człowieka. Zabieg określa się również jako szycie ścięgna Achillesa, zeszycie zerwanego Achillesa, operację zerwanego ścięgna piętowego, naprawę przezskórną lub małoinwazyjną, a w bardziej złożonych przypadkach jako rekonstrukcję ścięgna Achillesa. Celem leczenia jest przywrócenie prawidłowej długości i napięcia kompleksu mięśniowo-ścięgnistego łydki, odzyskanie siły wspięcia na palce i odbicia stopy oraz umożliwienie powrotu do chodzenia, pracy, biegania i sportu.

Ścięgno Achillesa łączy mięśnie łydki z guzem kości piętowej i przenosi duże obciążenia podczas chodu, biegu oraz skoku. Najczęściej zrywa się kilka centymetrów powyżej przyczepu do pięty. Uszkodzenie może jednak dotyczyć samego przyczepu, obejmować fragment kości, rozwijać się w ścięgnie zwyrodniałym albo powstać ponownie po wcześniejszym leczeniu. Lokalizacja i rodzaj uszkodzenia decydują o sposobie operacji.

Świeże i przewlekłe zerwanie Achillesa. W świeżym zerwaniu końce ścięgna są zwykle możliwe do zbliżenia i bezpośredniego zszycia. Z czasem mogą się cofnąć, skrócić i zbliznowacieć, powodując ubytek, zanik mięśni łydki oraz osłabienie odbicia. Zastarzałe, przeoczone albo ponowne zerwanie częściej wymaga wydłużenia własnych tkanek, przeszczepu lub transferu innego ścięgna. Wczesne rozpoznanie i zabezpieczenie stopy w zgięciu podeszwowym mają więc znaczenie niezależnie od wyboru leczenia operacyjnego lub nieoperacyjnego.

Czy każde zerwanie wymaga operacji. Nie. Leczenie operacyjne oraz zachowawcze z wczesną rehabilitacją funkcjonalną mogą dawać dobre wyniki. Uwzględnia się czas od urazu, miejsce zerwania, zbliżanie końców ścięgna, stan skóry, choroby, ryzyko zaburzeń gojenia, aktywność, rodzaj pracy, oczekiwania pacjenta i możliwość przestrzegania rehabilitacji. Operacja jest często rozważana u zdrowych i aktywnych osób, przy dużym rozejściu końców ścięgna, zerwaniu przyczepu, uszkodzeniu otwartym, przewlekłym ubytku, ponownym zerwaniu albo nieskutecznym wcześniejszym leczeniu.

Diagnostyka przed zabiegiem. Typowe są nagłe uderzenie, trzask lub wrażenie kopnięcia w tył łydki, a następnie ból, obrzęk i trudność w chodzeniu. Zachowany ruch stopy nie wyklucza zerwania. W badaniu ocenia się ciągłość ścięgna, ustawienie spoczynkowe, test Thompsona, siłę odbicia i możliwość wspięcia na palce. Dynamiczne USG pokazuje miejsce zerwania, jakość kikutów i ich zbliżanie. Rezonans jest przydatny w uszkodzeniach przewlekłych, częściowych, przyczepowych i ponownych, a RTG przy fragmencie awulsyjnym, zwapnieniach lub deformacji Haglunda.

Bezpośrednie szycie świeżego zerwania. Przy zerwaniu środkowej części Achillesa oba końce obejmuje się mocnymi szwami i zbliża przy odpowiednim ustawieniu stopy. Stosuje się konfiguracje typu Krackow, Bunnell lub inne wielopętlowe zespolenia. Najważniejsze jest stabilne połączenie, zachowanie ukrwionych tkanek oraz odtworzenie właściwej długości i napięcia. Zbyt luźne zespolenie może prowadzić do wydłużenia Achillesa i trwałego osłabienia łydki, a zbyt duże napięcie może ograniczyć ruch stawu skokowego.

Technika otwarta, małoinwazyjna i przezskórna. Operację można wykonać przez klasyczny dostęp otwarty, kilka niewielkich nacięć albo system małoinwazyjny. Dostęp otwarty umożliwia bezpośrednią ocenę jakości tkanek, precyzyjne ustawienie długości i wykonanie bardziej złożonej rekonstrukcji. Techniki przezskórne i małoinwazyjne ograniczają rozległość rany, lecz wymagają kontroli przebiegu nerwu łydkowego i nie nadają się do każdego rodzaju zerwania. Żadna metoda nie jest najlepsza dla wszystkich pacjentów. Wybór zależy od poziomu uszkodzenia, czasu od urazu, jakości ścięgna, stanu skóry, wielkości ubytku i doświadczenia operatora.

Zerwanie przyczepu i reinsercja do kości piętowej. Jeżeli Achilles odrywa się od guza kości piętowej, samo zszycie końców ścięgna może nie wystarczyć. Po przygotowaniu miejsca przyczepu ścięgno mocuje się do kości za pomocą kotwic, szwów przezkostnych albo konstrukcji jedno- lub dwurzędowej. Przy współistniejącej przewlekłej tendinopatii możliwe jest usunięcie najbardziej zniszczonej części ścięgna, zwapnień, osteofitów lub drażniącej wyniosłości kości piętowej, a następnie ponowne przymocowanie zdrowej tkanki. Zakres ten należy odróżnić od prostego szycia typowego świeżego zerwania kilka centymetrów powyżej pięty.

Rekonstrukcja przewlekłego lub zastarzałego zerwania. Po odsłonięciu uszkodzenia usuwa się niewydolną bliznę i ocenia rzeczywistą długość ubytku przy prawidłowym ustawieniu stopy. Mały defekt może czasem zostać zamknięty bezpośrednio. Przy większym rozejściu stosuje się wydłużenie rozcięgna mięśnia brzuchatego łydki w kształcie V-Y, płaty odwracane z własnego Achillesa, rekonstrukcję przeszczepem albo transfer ścięgna. Plan zależy nie tylko od liczby centymetrów ubytku, lecz również od jakości pozostałych tkanek, siły mięśni łydki, wieku biologicznego, aktywności i wcześniejszych operacji.

Transfer ścięgna zginacza długiego palucha FHL. Jedną z metod odtworzenia przewlekle niewydolnego Achillesa jest wykorzystanie ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha. FHL przebiega blisko Achillesa, pracuje w podobnej fazie chodu i może zostać umocowany w kości piętowej, aby wzmocnić naprawę oraz poprawić siłę zgięcia podeszwowego. Transfer FHL stosuje się zwłaszcza przy rozległym zniszczeniu, dużym ubytku, przewlekłej tendinopatii, ponownym zerwaniu albo słabej jakości własnego ścięgna. Nie jest konieczny w każdym przypadku. Może zmniejszyć siłę zginania palucha, choć u wielu pacjentów nie powoduje istotnego ograniczenia codziennego chodzenia.

Przeszczep i inne techniki rekonstrukcyjne. U wybranych pacjentów ciągłość Achillesa można odtworzyć z użyciem własnego ścięgna, na przykład smukłego lub półścięgnistego, albo odpowiednio przygotowanego przeszczepu z banku tkanek. Możliwe są także transfer ścięgna strzałkowego krótkiego i techniki łączone. Przeszczep przeprowadza się przez kikuty ścięgna i mocuje tak, aby uzyskać stabilny pomost biologiczny przy możliwie prawidłowej długości całego kompleksu. Rozległa rekonstrukcja nie jest prostym „doszyciem" i zwykle wymaga ostrożniejszej, dłuższej rehabilitacji.

Procedury wykonywane jednocześnie. W zależności od rozpoznania naprawa lub rekonstrukcja ścięgna Achillesa może zostać uzupełniona o:

- oczyszczenie zmian zwyrodnieniowych i martwych fragmentów ścięgna - reinsercję Achillesa do kości piętowej za pomocą kotwic - usunięcie zwapnień, osteofitów lub deformacji Haglunda - wydłużenie V-Y albo plastykę płatową własnego ścięgna - transfer FHL lub innego ścięgna - rekonstrukcję przeszczepem własnym albo z banku tkanek - opracowanie blizny i korekcję nieprawidłowego wydłużenia po wcześniejszym leczeniu - leczenie współistniejącego uszkodzenia skóry i tkanek miękkich

Zakres procedur ustala się indywidualnie. Ostateczna decyzja może zależeć od jakości i wielkości ubytku widocznego dopiero podczas operacji.

Znieczulenie i pobyt. Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym, czasem z blokadą nerwów kończyny. Pacjent zwykle opuszcza szpital w dniu operacji lub następnego dnia. Czas operacji i pobytu zależy od rozległości rekonstrukcji i stanu zdrowia.

Postępowanie po operacji. Bezpośrednio po zabiegu stopę zabezpiecza się zwykle w zgięciu podeszwowym w szynie, opatrunku usztywniającym albo bucie typu walker z klinami pod piętą. Początkowo pacjent porusza się o kulach. Moment rozpoczęcia obciążania, zdejmowania klinów i ruchu stawu zależy od stabilności naprawy, stanu skóry i rodzaju rekonstrukcji. Po izolowanym szyciu świeżego zerwania możliwy bywa program wczesnej rehabilitacji funkcjonalnej. Po transferze FHL, przeszczepie, rozległej reinsercji albo operacji rewizyjnej ochrona może trwać dłużej. Nie należy samodzielnie przyspieszać obciążania ani rozciągać łydki, ponieważ gojące się ścięgno może się wydłużyć bez ponownego całkowitego zerwania.

Rehabilitacja obejmuje kontrolę obrzęku, ochronę rany, stopniowe odzyskiwanie zakresu ruchu, odbudowę prawidłowego chodu oraz wzmacnianie mięśnia płaszczkowatego i brzuchatego łydki. Następnie wprowadza się wspięcia obunóż i jednonóż, ćwiczenia równowagi, marsz, bieg, skoki i trening właściwy dla danej dyscypliny. Powrót do sportu powinien zależeć nie tylko od czasu od operacji, lecz także od braku bólu i obrzęku, jakości chodu, zakresu ruchu, wysokości i wytrzymałości wspięcia na palce oraz porównania siły obu kończyn.

Ryzyko i spodziewany wynik. Możliwe powikłania obejmują infekcję, opóźnione gojenie lub rozejście rany, martwicę skóry, krwiak, zakrzepicę i zatorowość, sztywność stawu, zrosty, bolesną bliznę, zaburzenia czucia, podrażnienie albo uszkodzenie nerwu łydkowego, ponowne zerwanie oraz wydłużenie ścięgna. Może utrzymywać się osłabienie łydki, różnica obwodu, trudność we wspięciu jednonóż, ból przyczepu albo ograniczenie powrotu do dawnego poziomu sportu. Przy rekonstrukcji możliwe są także problemy z kotwicą lub przeszczepem i osłabienie funkcji ścięgna wykorzystanego do transferu.

Prawidłowa operacja tworzy warunki do wygojenia, ale nie gwarantuje odzyskania identycznej siły jak przed urazem. Pełna odbudowa funkcji trwa zwykle wiele miesięcy, a poprawa może postępować przez rok lub dłużej. Na wynik wpływają czas od zerwania, jakość tkanek, odtworzenie długości Achillesa, palenie tytoniu, cukrzyca, masa ciała, kolejne urazy i systematyczna rehabilitacja. Konsultacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie pozwala ustalić, czy możliwe jest leczenie zachowawcze, proste szycie świeżego zerwania, reinsercja do kości piętowej, czy potrzebna jest złożona rekonstrukcja ścięgna Achillesa z użyciem transferu FHL, plastyki V-Y albo przeszczepu.