O zabiegu
Naprawa więzadeł stawu skokowego jest operacyjną metodą leczenia przewlekłej niestabilności kostki, która utrzymuje się po skręceniu lub wielokrotnych urazach mimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji. Zabieg określa się również jako stabilizację stawu skokowego, plastykę więzadeł kostki, rekonstrukcję więzadeł bocznych, operację więzadła skokowo-strzałkowego przedniego, naprawę ATFL i CFL albo operację metodą Broströma lub Broströma-Goulda. Jego celem jest odtworzenie stabilności, zmniejszenie bólu i poczucia „uciekania" stawu oraz umożliwienie powrotu do chodzenia, pracy i sportu.
Najczęściej uszkodzeniu ulega kompleks więzadeł po bocznej stronie kostki. Tworzą go więzadło skokowo-strzałkowe przednie, czyli ATFL, więzadło piętowo-strzałkowe, czyli CFL, oraz rzadziej uszkadzane więzadło skokowo-strzałkowe tylne, czyli PTFL. ATFL jest zwykle pierwszą strukturą uszkadzaną podczas skręcenia stopy do wewnątrz. Przy silniejszym urazie przerwanie może objąć również CFL. Innego leczenia mogą wymagać uszkodzenia więzadła trójgraniastego po stronie przyśrodkowej oraz więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, nazywane potocznie wysokim skręceniem stawu skokowego.
Niestabilność mechaniczna i funkcjonalna. Nie każdy pacjent odczuwający niepewność stawu ma całkowicie zerwane więzadła. Niestabilność mechaniczna oznacza nadmierne przemieszczanie kości z powodu niewydolności więzadeł. Funkcjonalna wiąże się również z zaburzeniem czucia głębokiego, kontroli nerwowo-mięśniowej i siły mięśni. Obie mogą współistnieć. Dlatego przed operacją potrzebne są rehabilitacja, ćwiczenia równowagi, wzmacnianie mięśni strzałkowych i trening kontroli stawu.
Kiedy rozważa się operację. Świeże uszkodzenie więzadeł bocznych stawu skokowego najczęściej leczy się bez operacji. Leczenie chirurgiczne rozważa się przede wszystkim przy nawracających skręceniach, powtarzającym się „uciekaniu" kostki, bólu i obrzęku oraz potwierdzonej niestabilności, które utrzymują się mimo kilku miesięcy prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego. Sam opis uszkodzenia ATFL w rezonansie magnetycznym nie jest wystarczającym wskazaniem. Decyzję podejmuje się na podstawie objawów, badania, potrzeb pacjenta, jego aktywności oraz wszystkich zmian występujących w obrębie stawu i stopy.
Diagnostyka przed rekonstrukcją. Badanie obejmuje ocenę chodu, osi kończyny i ustawienia pięty, ruchomości stawu, siły mięśni oraz stabilności obu kostek. Test szuflady przedniej służy ocenie ATFL, a test pochylenia kości skokowej pomaga ocenić cały kompleks boczny, w tym CFL. Zdjęcia RTG wykonywane w obciążeniu pokazują ustawienie stawu, osteofity, przebyty uraz i zmiany zwyrodnieniowe. W wybranych przypadkach wykorzystuje się zdjęcia stresowe. Rezonans magnetyczny pozwala ocenić więzadła, chrząstkę, kość skokową, ścięgna strzałkowe i inne tkanki miękkie. Dynamiczne USG może pokazać strukturę więzadła i jego zachowanie podczas ruchu. Tomografia komputerowa jest przydatna przy deformacji, ubytku kostnym, dodatkowych kostkach, osteofitach albo planowanej korekcji kości.
Anatomiczna naprawa więzadeł metodą Broströma-Goulda. Jeżeli pozostałości ATFL i CFL mają odpowiednią jakość, preferowaną metodą jest ich bezpośrednia, anatomiczna naprawa. Podczas zmodyfikowanej operacji Broströma uszkodzone lub rozciągnięte więzadła skraca się, napina i przymocowuje do ich anatomicznego przyczepu na kości strzałkowej za pomocą szwów lub kotwic. Zakres naprawy zależy od tego, czy niewydolne jest tylko ATFL, czy również CFL. W modyfikacji Goulda naprawę wzmacnia się troczkiem prostowników. Celem jest przywrócenie stabilności przy zachowaniu prawidłowego ruchu stawu skokowego i stawu skokowego dolnego.
Technika otwarta i artroskopowa. Naprawę więzadeł bocznych można wykonać przez niewielki dostęp otwarty albo artroskopowo. W technice artroskopowej kamera pozwala jednocześnie obejrzeć wnętrze stawu, a szwy lub kotwice wprowadza się przez małe portale. Technika otwarta zapewnia bezpośredni dostęp do całego kompleksu więzadłowego i może być korzystna przy naprawie CFL, rozległych bliznach, rekonstrukcji przeszczepem albo operacji rewizyjnej. Obie metody mogą przynosić dobre wyniki. Wybór zależy od rodzaju niestabilności, jakości tkanek i zakresu operacji.
Wzmocnienie taśmą typu internal brace. W wybranych przypadkach anatomiczną naprawę można uzupełnić mocną taśmą szwową mocowaną do kości skokowej i strzałkowej. Takie wewnętrzne wzmocnienie, określane jako suture tape augmentation lub internal brace, chroni naprawiane więzadło w początkowym okresie gojenia i może umożliwić szybsze wdrażanie rehabilitacji. Taśma nie powinna zastępować prawidłowego ustawienia i biologicznego wygojenia więzadła, nie jest też konieczna u każdego pacjenta. Musi zostać napięta w sposób, który stabilizuje staw bez jego nadmiernego usztywnienia.
Kiedy potrzebna jest rekonstrukcja przeszczepem. Bezpośrednie zszycie nie zawsze jest możliwe. Przy wieloletniej niestabilności pozostałości więzadeł mogą być zbyt cienkie, bliznowate lub rozciągnięte. Rekonstrukcję anatomiczną z użyciem przeszczepu rozważa się również po niepowodzeniu wcześniejszej operacji, przy uogólnionej wiotkości albo złożonej niestabilności. Nowe pasma ATFL i CFL można odtworzyć z własnego ścięgna pacjenta lub odpowiednio przygotowanego przeszczepu. Mocowanie planuje się tak, aby odtworzyć naturalny przebieg więzadeł bez niepotrzebnego ograniczania ruchu stopy.
Artroskopia wykonywana razem ze stabilizacją. Przewlekłej niestabilności często towarzyszą zmiany wewnątrzstawowe: przerost błony maziowej, blizny powodujące konflikt, ciało wolne, osteofity, uszkodzenie chrząstki lub ubytek chrzęstno-kostny kości skokowej. Dlatego naprawę więzadeł można połączyć z artroskopią stawu skokowego. Podczas tej samej operacji można usunąć tkanki powodujące konflikt, oczyścić uszkodzoną chrząstkę, opracować wybrany ubytek chrzęstno-kostny albo usunąć ciało wolne. Samo oczyszczenie stawu nie zastępuje jednak naprawy niewydolnych więzadeł.
Inne procedury wykonywane podczas operacji. Skuteczne leczenie wymaga oceny całej stopy. W zależności od rozpoznania naprawę lub rekonstrukcję więzadeł można połączyć między innymi z:
- naprawą lub oczyszczeniem uszkodzonych ścięgien mięśni strzałkowych - usunięciem dodatkowej kostki bocznej albo bolesnego fragmentu kostnego - leczeniem konfliktu przedniego lub tylnego stawu skokowego - opracowaniem ubytku chrzęstno-kostnego kości skokowej - stabilizacją przewlekle niewydolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego - naprawą więzadła trójgraniastego przy niestabilności przyśrodkowej lub rotacyjnej - osteotomią kości piętowej albo inną korekcją szpotawego lub koślawego ustawienia stopy - wydłużeniem mięśnia brzuchatego łydki lub ścięgna Achillesa przy istotnym przykurczu
Nieleczona deformacja pięty, niewydolność więzozrostu albo uszkodzenie ścięgien mogą nadal przeciążać naprawiony kompleks boczny. Procedury dodatkowe dobiera się do przyczyny niestabilności.
Uszkodzenie więzozrostu i więzadła trójgraniastego. Naprawa ATFL i CFL nie leczy każdej „niestabilnej kostki". Przewlekła niestabilność więzozrostu może wymagać anatomicznego ustawienia kości i stabilizacji śrubą, systemem typu suture button lub rekonstrukcji. W złożonej niestabilności rotacyjnej konieczna bywa również naprawa przyśrodkowego więzadła trójgraniastego.
Znieczulenie, czas operacji i pobyt. Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym, często z blokadą nerwów kończyny dolnej. Izolowana naprawa może trwać około godziny, ale procedury dodatkowe wydłużają operację. Pacjent zwykle opuszcza szpital w dniu zabiegu albo następnego dnia.
Postępowanie po operacji. Naprawione więzadła wymagają ochrony przed ponownym rozciągnięciem. Początkowo staw zabezpiecza się w opatrunku usztywniającym, ortezie lub bucie typu walker, a pacjent chodzi o kulach. Zakres obciążania zależy od jakości naprawy i procedur towarzyszących. Po izolowanej stabilizacji częściowe lub pełne chronione obciążanie może być wprowadzane wcześniej, natomiast rekonstrukcja przeszczepem, leczenie chrząstki, osteotomia albo naprawa ścięgien mogą wymagać dłuższego odciążania.
Rehabilitacja jest integralną częścią leczenia. Obejmuje kontrolę obrzęku, stopniowe odzyskiwanie ruchu, wzmacnianie mięśni łydki i mięśni strzałkowych, ćwiczenia równowagi, propriocepcji i kontroli lądowania. We wczesnej fazie unika się ruchów mogących rozciągać naprawione więzadła. Później wprowadza się marsz, bieg, skoki i zmianę kierunku. Powrót do sportu nie powinien zależeć wyłącznie od liczby tygodni, lecz także od braku bólu i obrzęku, stabilności, pełnego ruchu, siły oraz wyniku testów funkcjonalnych.
Ryzyko i wynik leczenia. Możliwe powikłania obejmują infekcję, zaburzenia gojenia rany, krwiak, zakrzepicę, sztywność, utrzymywanie się bólu, nadmierne napięcie lub ponowne rozciągnięcie więzadeł. Ze względu na położenie nerwów pod skórą może dojść do ich podrażnienia lub uszkodzenia, powodującego drętwienie, mrowienie, przeczulicę albo ból na grzbiecie stopy lub jej bocznym brzegu. Rzadziej występują uszkodzenie ścięgna, chrząstki, naczynia, problem z kotwicą, złamanie, zespół bólu regionalnego albo nawrót niestabilności wymagający kolejnej operacji.
Operacja może przywrócić mechaniczną stabilność, ale nie zastępuje treningu nerwowo-mięśniowego ani nie cofa istniejących zmian zwyrodnieniowych. Na wynik wpływają jakość tkanek, ustawienie stopy, wcześniejsze urazy, uszkodzenia chrząstki i rehabilitacja. Kwalifikacja w Warszawie lub Ciechanowie pozwala ustalić, czy wystarczy naprawa ATFL i CFL metodą Broströma-Goulda, czy potrzebna jest rekonstrukcja przeszczepem, artroskopia albo bardziej złożona korekcja całej niestabilnej kostki.
Wskazania
Przewlekła boczna niestabilność stawu skokowego po jednym lub wielu skręceniach
Nawracające skręcenia kostki podczas chodzenia, biegania albo zmiany kierunku
Powtarzające się uczucie „uciekania", zapadania lub braku zaufania do stawu skokowego
Mechaniczna niewydolność więzadła skokowo-strzałkowego przedniego ATFL
Jednoczesna niewydolność więzadeł ATFL i piętowo-strzałkowego CFL
Ból, obrzęk i ograniczenie aktywności związane z potwierdzoną niestabilnością więzadłową
Brak wystarczającej poprawy po prawidłowej rehabilitacji, ćwiczeniach propriocepcji i leczeniu zachowawczym
Niemożność bezpiecznego powrotu do pracy fizycznej lub sportu z powodu nawracającej niestabilności
Zmiany wewnątrzstawowe współistniejące z niestabilnością, możliwe do leczenia podczas artroskopii
Zła jakość lub brak wystarczających pozostałości więzadeł wymagające rekonstrukcji przeszczepem
Nawrót niestabilności po wcześniejszej operacji więzadeł stawu skokowego
Przewlekła niestabilność więzozrostu piszczelowo-strzałkowego wymagająca odrębnej stabilizacji
Przyśrodkowa lub złożona rotacyjna niestabilność stawu wymagająca naprawy kilku kompleksów więzadłowych
Deformacja ustawienia stopy lub pięty możliwa do skorygowania razem z rekonstrukcją więzadeł
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Nie. Większość świeżych skręceń i uszkodzeń więzadła skokowo-strzałkowego przedniego leczy się zachowawczo przez odpowiednią ochronę, stopniowe obciążanie i rehabilitację. Operację rozważa się przy objawowej, przewlekłej niestabilności, nawracających skręceniach i braku poprawy mimo prawidłowo prowadzonego leczenia, a nie wyłącznie na podstawie obrazu rezonansu.
Najczęściej uszkadza się boczne więzadło skokowo-strzałkowe przednie ATFL. Przy silniejszym urazie może dojść również do uszkodzenia więzadła piętowo-strzałkowego CFL, a rzadziej więzadła skokowo-strzałkowego tylnego PTFL. Inny mechanizm może uszkodzić więzozrost piszczelowo-strzałkowy lub przyśrodkowe więzadło trójgraniaste.
Typowe są nawracające skręcenia, „uciekanie" kostki na nierównym podłożu, brak zaufania do stawu, ból, obrzęk oraz trudność podczas biegania, skakania i zmiany kierunku. Niektórzy pacjenci mają uczucie niestabilności nawet bez kolejnego pełnego skręcenia.
Niestabilność mechaniczna wynika z nadmiernej ruchomości kości z powodu niewydolnych więzadeł. Funkcjonalna jest związana z zaburzeniem propriocepcji, osłabieniem mięśni i gorszą kontrolą nerwowo-mięśniową. Często występują jednocześnie, dlatego nawet po operacji potrzebna jest rehabilitacja odbudowująca równowagę i kontrolę stawu.
Podstawą są wywiad, badanie obu stawów skokowych oraz zdjęcia RTG w obciążeniu. Rezonans pomaga ocenić więzadła, chrząstkę, ścięgna i kość skokową. W wybranych przypadkach wykonuje się USG dynamiczne, zdjęcia stresowe lub tomografię komputerową. Zakres badań zależy od mechanizmu urazu i podejrzewanych zmian towarzyszących.
Rezonans dobrze pokazuje budowę więzadeł i uszkodzenia współistniejące, ale jest badaniem wykonywanym bez obciążania i nie zawsze odpowiada na pytanie, jak staw zachowuje się podczas ruchu. Dlatego wynik MR interpretuje się razem z objawami, badaniem stabilności, a czasem USG dynamicznym lub zdjęciami stresowymi.
Tak. USG pozwala ocenić ciągłość, grubość i przyczepy więzadeł oraz wykonać badanie dynamiczne podczas kontrolowanego ruchu. Wynik zależy jednak od techniki i doświadczenia badającego, a USG nie zastępuje oceny chrząstki i głębiej położonych struktur za pomocą innych badań, gdy są potrzebne.
Jest to anatomiczna naprawa bocznych więzadeł stawu skokowego. Pozostałości ATFL, a w razie potrzeby również CFL, skraca się i przymocowuje do właściwego miejsca na kości strzałkowej. W modyfikacji Goulda naprawę dodatkowo wzmacnia się troczkiem prostowników. Zabieg ma przywrócić stabilność bez niepotrzebnego ograniczenia ruchu.
Często tak. Małe kotwice umieszczone w kości strzałkowej umożliwiają przymocowanie szwów i odtworzenie przyczepu ATFL lub CFL. Rodzaj i liczba implantów zależą od techniki, jakości kości, zakresu uszkodzenia i anatomii pacjenta.
Obie techniki mogą zapewniać dobre wyniki. Artroskopia umożliwia ocenę i leczenie wnętrza stawu przez małe dostępy. Technika otwarta daje bezpośredni dostęp do całego kompleksu więzadłowego i może być korzystna przy rekonstrukcji CFL, przeszczepie, operacji rewizyjnej lub rozległych bliznach. Wybór powinien wynikać z rodzaju uszkodzenia, nie wyłącznie z wielkości blizny.
Internal brace jest dodatkową, mocną taśmą szwową wzmacniającą anatomiczną naprawę więzadła. Może chronić ją w pierwszym okresie gojenia i w wybranych protokołach ułatwić wcześniejszą rehabilitację. Nie zastępuje własnego więzadła, nie jest konieczny u każdego pacjenta i nie może być napięty tak mocno, aby ograniczał prawidłowy ruch stawu.
Przeszczep rozważa się, gdy pozostałości ATFL i CFL są zbyt słabe, rozciągnięte lub bliznowate, po nieudanej wcześniejszej naprawie, przy uogólnionej wiotkości albo złożonej niestabilności. O potrzebie użycia przeszczepu decydują badania przedoperacyjne i ostateczna ocena jakości tkanek podczas operacji.
Można wykorzystać odpowiednio dobrane własne ścięgno pacjenta albo przeszczep pochodzący z banku tkanek. Wybór zależy od planowanej rekonstrukcji, dostępności tkanek, wcześniejszych operacji, aktywności i preferencji pacjenta oraz operatora. Każde rozwiązanie ma odrębne zalety i ryzyka.
Często tak, zwłaszcza gdy występują ból, blokowanie, nawracający obrzęk lub podejrzenie uszkodzenia chrząstki. Artroskopia pozwala ocenić staw i leczyć blizny, konflikt, ciało wolne, zapalenie błony maziowej albo wybrane ubytki chrzęstno-kostne. Jej zakres ustala się indywidualnie.
Możliwe są naprawa ścięgien strzałkowych, leczenie chrząstki kości skokowej, usunięcie osteofitów lub dodatkowej kostki, stabilizacja więzozrostu, naprawa więzadła trójgraniastego albo osteotomia korygująca ustawienie pięty. Procedury dodatkowe wykonuje się tylko wtedy, gdy wpływają na ból, oś lub stabilność stawu.
Nie. Wysokie skręcenie dotyczy więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, a nie bocznego więzadła ATFL. Przewlekła niestabilność więzozrostu wymaga osobnej oceny i może być leczona oczyszczeniem, anatomicznym ustawieniem kości oraz stabilizacją śrubą, systemem elastycznym lub rekonstrukcją.
Tak. Przy złożonej niestabilności rotacyjnej niewydolny może być zarówno kompleks boczny, jak i przyśrodkowe więzadło trójgraniaste. Jeżeli badanie i obraz podczas operacji potwierdzają oba problemy, możliwa jest jednoczesna naprawa lub rekonstrukcja kilku stabilizatorów stawu.
Operację wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym. Dodatkowa blokada nerwów kończyny dolnej może ograniczyć ból i zapotrzebowanie na silne leki przeciwbólowe w pierwszych godzinach po zabiegu. Metodę dobiera anestezjolog do zakresu operacji i stanu zdrowia.
Izolowana naprawa ATFL lub ATFL i CFL trwa często około godziny. Operacja może być dłuższa, gdy obejmuje artroskopię, rekonstrukcję przeszczepem, leczenie chrząstki, ścięgien, więzozrostu albo korekcję deformacji kości.
Najczęściej pacjent opuszcza szpital w dniu zabiegu albo następnego dnia. Dłuższy pobyt może być potrzebny po rozległej rekonstrukcji, osteotomii, kilku jednoczesnych procedurach, przy nasilonym bólu albo z przyczyn związanych z ogólnym stanem zdrowia.
Tak, naprawa wymaga początkowej ochrony. Stosuje się opatrunek usztywniający, ortezę lub but typu walker, a później czasem lżejszy stabilizator. Rodzaj zabezpieczenia i czas jego używania zależą od techniki, jakości tkanek oraz procedur wykonanych jednocześnie.
Czas korzystania z kul i zakres obciążania są ustalane indywidualnie. Po izolowanej, stabilnej naprawie chronione obciążanie może być wprowadzane stosunkowo wcześnie. Rekonstrukcja przeszczepem, leczenie ubytku chrząstki, naprawa ścięgien, stabilizacja więzozrostu lub osteotomia zwykle wymagają dłuższego odciążania.
Bezpieczne ćwiczenia i postępowanie przeciwobrzękowe rozpoczyna się wcześnie, ale naprawione więzadła początkowo chroni się przed rozciąganiem. Następnie stopniowo wprowadza się ruch, wzmacnianie mięśni, ćwiczenia równowagi i propriocepcji, marsz, bieg oraz trening właściwy dla sportu. Tempo zależy od metody operacji i gojenia.
Nie należy prowadzić podczas unieruchomienia, przyjmowania leków zaburzających refleks ani bez możliwości szybkiego i silnego nacisku na pedały. Po operacji prawej kostki przerwa jest zwykle dłuższa. Powrót wymaga pełnej, bezpiecznej kontroli kończyny i zgody operatora.
Praca siedząca może być możliwa po kilku tygodniach, jeżeli można utrzymywać kończynę uniesioną i bezpiecznie poruszać się o kulach. Praca stojąca, fizyczna, na wysokości lub na nierównym podłożu wymaga dłuższej przerwy oraz odzyskania stabilności, siły i dobrej kontroli stawu.
Bieganie wprowadza się po wygojeniu tkanek, odzyskaniu ruchu, siły i kontroli jednonóż. Pełny powrót do sportów ze skokami, kontaktem i gwałtowną zmianą kierunku następuje często po kilku miesiącach. Termin zależy od testów funkcjonalnych, dyscypliny, techniki naprawy i procedur dodatkowych, a nie tylko od czasu od operacji.
Celem operacji jest przywrócenie stabilności mechanicznej i ograniczenie kolejnych skręceń, ale nie można zagwarantować wyniku. Powodzenie zależy między innymi od jakości więzadeł, ustawienia stopy, zmian w chrząstce, rodzaju aktywności, prawidłowego gojenia i ukończenia rehabilitacji.
Tak. Nawrót niestabilności może wystąpić po kolejnym urazie, przy uogólnionej wiotkości, złej jakości tkanek, nieprawidłowej osi stopy lub zbyt wczesnym powrocie do obciążeń. W zależności od przyczyny możliwa jest ponowna naprawa, rekonstrukcja przeszczepem albo korekcja deformacji.
Przywrócenie stabilności może ograniczyć kolejne skręcenia i nieprawidłowe obciążanie stawu, ale nie daje gwarancji zatrzymania choroby zwyrodnieniowej i nie odtwarza chrząstki już zniszczonej. Znaczenie mają czas trwania niestabilności, wcześniejsze urazy, oś kończyny i współistniejące ubytki chrzęstno-kostne.
Możliwe są infekcja, krwiak, zakrzepica, problemy z gojeniem rany, sztywność, utrzymywanie się bólu, nawrót lub nadmierne skorygowanie niestabilności. Może dojść do podrażnienia albo uszkodzenia nerwu skórnego, problemu z kotwicą, uszkodzenia ścięgna, chrząstki lub naczynia oraz zespołu bólu regionalnego. Ryzyko zależy od zakresu i rodzaju operacji. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.