O zabiegu
Odwrócona endoprotezoplastyka stawu ramiennego, czyli odwrócona endoproteza barku, proteza odwrócona barku, reverse shoulder arthroplasty lub reverse total shoulder arthroplasty (rTSA, RSA), zastępuje zniszczony staw, celowo odwracając jego geometrię. Glenosferę, zwykle metalową, a w wybranych systemach ceramiczną, mocuje się do panewki łopatki; wkładkę polietylenową — do kości ramiennej. Dzięki zmianie środka obrotu i napięcia mięśnia naramiennego bark może odzyskać unoszenie mimo niewydolnego lub nienaprawialnego stożka rotatorów. Warunkiem jest sprawny mięsień naramienny, funkcjonujący nerw pachowy, stabilna łopatka i możliwe do zrównoważenia tkanki miękkie.
Kiedy stosuje się protezę odwróconą? Klasycznym wskazaniem jest artropatia stożka rotatorów: zaawansowane zniszczenie chrząstki połączone z masywnym, nienaprawialnym uszkodzeniem ścięgien, wysokim ustawieniem głowy i utratą funkcji. rTSA rozważa się również przy bolesnym nienaprawialnym zerwaniu rotatorów z pseudoporażeniem, po niepowodzeniu naprawy stożka, w wybranych deformacjach i ubytkach panewki, niektórych zapalnych zniszczeniach stawu oraz po nieudanej wcześniejszej protezie. U starszych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, pozornie sprawnym stożkiem, lecz dużym ryzykiem jego późniejszej niewydolności albo panewką B2/B3, proteza odwrócona może konkurować z anatomiczną. Nie ma jednak zasady, że jest zawsze lepsza. Świeże złamania i rekonstrukcja guzków zostaną omówione osobno w sekcji o endoprotezie urazowej barku.
Kwalifikacja wynika z bólu, utraty samodzielności i nieskuteczności leczenia zachowawczego, nie z samego obrazu RTG. Ocenia się ruch czynny i bierny, pseudoporażenie, siłę mięśnia naramiennego i pozostałych rotatorów, stabilność, łopatkę i nerwy. RTG pokazuje zużycie, migrację głowy i deformację. Tomografia 3D ocenia wersję, inklinację, ubytek panewki i kość pod bazę oraz śruby, a USG lub rezonans — rotatory, mięśnie i biceps. Trzeba wykluczyć infekcję, w tym skąpoobjawowe zakażenie Cutibacterium acnes, oraz inne źródła bólu.
Przeciwwskazaniem jest aktywna infekcja, trwałe porażenie nerwu pachowego lub mięśnia naramiennego i ubytek panewki uniemożliwiający stabilne zakotwiczenie mimo rekonstrukcji. Ciężki stan ogólny, niekontrolowany staw neuropatyczny i brak możliwości bezpiecznej rehabilitacji wymagają indywidualnej oceny ryzyka albo innej strategii.
Jak działa odwrócona geometria? Klasyczna konstrukcja Grammonta medializuje i obniża środek obrotu, zwiększając ramię dźwigni mięśnia naramiennego. Ułatwia unoszenie, ale może zmniejszać rotację, powodować konflikt wkładki z dolnym brzegiem łopatki i scapular notching. Nowoczesne systemy mogą lateralizować środek obrotu po stronie panewki, kości ramiennej albo po obu stronach. Zwykle poprawia to napięcie tkanek, stabilność, rotację i oddala kość ramienną od łopatki, lecz zwiększa obciążenie mocowania panewki i naprężenia mięśnia naramiennego, wyrostka barkowego oraz grzebienia łopatki. Obie geometrie dobiera się do anatomii; lateralizacja nie jest automatycznie „lepsza".
Kąt szyjkowo-trzonowy. Część ramienna może mieć najczęściej kąt około 155°, 145° albo 135°, zależnie od systemu. Bardziej wertykalna konstrukcja 155° odpowiada klasycznej filozofii medializowanej i zapewnia stabilność, ale może sprzyjać konfliktowi łopatkowemu. Niższy kąt wraz z lateralizacją może zwiększyć prześwit, rotację i ograniczyć notching, lecz wymaga właściwego napięcia tkanek. Wynik zależy także od wersji, wkładki, glenosfery i pozycji bazy.
Strona panewkowa. Bazę, najczęściej ze stopu tytanu, osadza się zwykle bez cementu na przygotowanej kości. Stabilność początkową zapewnia centralny trzpień, post albo śruba kompresyjna oraz śruby obwodowe, a porowata powierzchnia umożliwia integrację z kością. Liczą się podparcie bazy, kompresja i bezpieczny kierunek śrub; wiele śrub nie naprawi źle ustawionego komponentu. Należy unikać inklinacji ku górze i uzyskać właściwe dolne położenie oraz nadwieszenie glenosfery.
Glenosfera może mieć różną średnicę, lateralizację i mimośród, a jej dolne przesunięcie zwiększa prześwit. Większa kula może poprawiać stabilność i zakres bez konfliktu, ale wymaga odpowiedniej panewki, tkanek i ekspozycji; nie jest automatycznie najlepsza dla drobnej osoby. Element musi być całkowicie połączony z bazą, ponieważ niepełne osadzenie grozi dysocjacją. W systemach modularnych glenosferę dobiera się razem z tacą, wkładką i offsetem z kompatybilnych części.
Ubytek kości panewki. Niewielką deformację można skorygować oszczędnym frezowaniem. Większy ubytek tylny, górny albo posterosuperior może wymagać augmentowanej bazy typu half-wedge, full-wedge lub stopniowanej. Augment uzupełnia brak podparcia i ogranicza konieczność agresywnego usuwania zdrowej kości. Alternatywą jest strukturalny przeszczep z głowy kości ramiennej lub allograft; BIO-RSA wykorzystuje graft także do biologicznej lateralizacji. Warunkiem jest kompresja, stabilna baza i przebudowa przeszczepu. Rozległy ubytek może wymagać większego graftu, implantu indywidualnego albo rekonstrukcji rewizyjnej.
Strona ramienna. Taca obejmuje wklęsłą wkładkę z polietylenu i łączy się z komponentem ramiennym. Wkładki różnią się grubością, głębokością i stopniem retencji. Grubsza lub bardziej związana wkładka może zwiększyć napięcie i stabilność, lecz nadmierne „wydłużenie" ramienia powoduje ból, sztywność, przeciążenie naramiennego i wyrostka barkowego oraz napięcie nerwów. Nie można więc leczyć niestabilności samą najgrubszą wkładką bez ustalenia przyczyny: pozycji komponentów, impingementu, utraty kości albo niewydolności tkanek.
Komponent ramienny może mieć trzpień standardowy, krótki lub w wybranych systemach konstrukcję beztrzpieniową, a także budowę monoblokową lub modularną. Trzpień bezcementowy uzyskuje press-fit i biologiczną integrację porowatej powierzchni; wymaga odpowiedniej kości i ostrożnego osadzania, aby nie spowodować złamania. Cementowany trzpień zapewnia przewidywalne mocowanie w osteoporozie, szerokim kanale, deformacji albo gdy stabilność bezcementowa jest niewystarczająca. Stemless oszczędza kanał, lecz wymaga mocnej metafizy i nie nadaje się do każdego ubytku, złamania ani rewizji. Mocowanie dobiera się do kości i stabilności, nie do wieku samego w sobie.
Platforma konwertowalna może umożliwić późniejsze przejście z protezy anatomicznej na odwróconą bez usuwania dobrze osadzonego trzpienia. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy komponent ma zgodny moduł, właściwą pozycję i wysokość oraz nie jest zakażony ani obluzowany. Również część odwrócona może być modularna, co ułatwia zmianę offsetu i wkładki; połączenia muszą być czyste i prawidłowo zatrzaśnięte.
Rotacja po rTSA. Najpewniej poprawia się unoszenie; rotacja jest bardziej zmienna. Obły mniejszy i podgrzebieniowy wspierają rotację zewnętrzną. Przy ich niewydolności i dodatnim znaku trębacza (hornblower sign) wybrani pacjenci wymagają transferu ścięgien mięśni najszerszego grzbietu i obłego większego. Naprawa podłopatkowego zależy od ścięgna i geometrii; może wspierać stabilność i rotację wewnętrzną, ale ograniczać zewnętrzną.
Operację wykonuje się najczęściej z dostępu naramienno-piersiowego, rzadziej przednio-górnego, zwykle w pozycji półsiedzącej. Po ekspozycji i usunięciu głowy przygotowuje się panewkę, ustala punkt centralny, osadza bazę, śruby i glenosferę, a następnie część ramienną. Elementy próbne pozwalają ocenić napięcie, stabilność, impingement i ruch. W zależności od zmian wykonuje się tenotomię lub tenodezę bicepsa oraz naprawę podłopatkowego. Trudne bywa odsłonięcie zdeformowanej panewki bez uszkodzenia nerwów i utraty potrzebnej kości.
Planowanie i nowe technologie. Tomografia 3D umożliwia dobranie bazy, augmentu, glenosfery oraz trajektorii mocowania i śrub. PSI, nawigacja, rozszerzona rzeczywistość i rozwijająca się robotyka mogą zwiększać zgodność osadzenia z planem, lecz nie zastępują ekspozycji, oceny jakości kości, balansu tkanek ani operatora. Robot nie wykonuje samodzielnie endoprotezy i nie jest warunkiem prawidłowej operacji techniką konwencjonalną.
Ostatnia dekada przyniosła lateralizację, niższe kąty, augmenty, porowate powierzchnie, krótkie i beztrzpieniowe części, platformy konwertowalne i planowanie 3D. Ułatwia to dobór, ale nie gwarantuje dłuższej trwałości bez prawidłowego osadzenia.
Bezpieczna operacja wymaga pełnego instrumentarium, rozmiarów, augmentów, śrub, implantów cementowanych i bezcementowych oraz zestawu na wypadek złamania lub ubytku. Ważne są profilaktyka antybiotykowa, przygotowanie skóry także w okolicy pachy, sterylizacja, filtrowany nawiew, ograniczenie ruchu na sali i delikatna technika. Kaptur operacyjny chroni zespół przed płynami, lecz nie zastępuje jałowego fartucha, właściwego przygotowania ani zasad aseptyki.
Po operacji kończynę zabezpiecza się zwykle w ortezie lub temblaku, a schemat rehabilitacji zależy od stabilności, jakości kości, naprawy podłopatkowego i procedur dodatkowych. Początkowo ćwiczy się rękę, nadgarstek i łokieć oraz ostrożny ruch barku; następnie wprowadza ruch czynny i wzmacnianie mięśnia naramiennego oraz łopatki. We wczesnym okresie unika się kombinacji wyprostu, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej, np. sięgania ręką głęboko za plecy, która może sprzyjać zwichnięciu.
Powikłania obejmują zakażenie, krwiak, sztywność, uszkodzenie nerwu lub naczynia, niestabilność i zwichnięcie, złamanie śródoperacyjne lub okołoprotezowe, złamanie zmęczeniowe wyrostka barkowego albo grzebienia łopatki, scapular notching, konflikt, zużycie lub dysocjację wkładki, obluzowanie bazy lub trzpienia, uszkodzenie śrub, ból mięśnia naramiennego i konieczność rewizji. Kwalifikacja do odwróconej endoprotezy barku w Warszawie lub Ciechanowie powinna zakończyć się indywidualnym wyborem geometrii, mocowania i rehabilitacji oraz realistycznym omówieniem oczekiwanego unoszenia, rotacji i trwałości implantu.
Wskazania
Artropatia stożka rotatorów z zaawansowanym zniszczeniem stawu ramiennego
Masywne, nienaprawialne uszkodzenie stożka rotatorów z bolesnym pseudoporażeniem barku
Utrzymujący się ból i utrata funkcji po nieudanej naprawie albo rekonstrukcji rotatorów
Choroba zwyrodnieniowa połączona z niewydolnością stożka rotatorów
Zaawansowana choroba zwyrodnieniowa z dużym tylnym zużyciem i deformacją panewki B2 lub B3
Pierwotne zwyrodnienie u wybranego starszego pacjenta z wysokim ryzykiem późniejszej niewydolności rotatorów
Reumatoidalne zapalenie stawów lub inna artropatia zapalna z niewydolnością rotatorów i zachowanym mięśniem naramiennym
Bolesne następstwa przewlekłego wysokiego ustawienia głowy kości ramiennej i konfliktu z wyrostkiem barkowym
Niepowodzenie wcześniejszej hemiartroplastyki, kapoplastyki albo anatomicznej endoprotezy barku
Obluzowanie lub zużycie wcześniejszej protezy wymagające konwersji do konstrukcji odwróconej
Nawracająca niestabilność wcześniejszej endoprotezy, gdy możliwa jest stabilna rekonstrukcja odwrócona
Ubytek kości panewki możliwy do odtworzenia augmentem, przeszczepem lub odpowiednią bazą rewizyjną
Wybrane następstwa dawnego złamania bliższego końca kości ramiennej z deformacją i utratą funkcji
Wybrane świeże, nieodtwarzalne złamania bliższego końca kości ramiennej — szczegółowo opisane w osobnej sekcji urazowej
Wybrane rekonstrukcje po resekcji guza albo rozległej utracie bliższej części kości ramiennej
Ciężki ból nocny i spoczynkowy oraz utrata samodzielności mimo prawidłowego leczenia zachowawczego
Sytuacja, w której anatomiczna endoproteza nie uzyska stabilności i funkcji z powodu niewydolnego stożka
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
W protezie odwróconej metalową kulę, czyli glenosferę, mocuje się do panewki łopatki, a polietylenową wklęsłą wkładkę po stronie kości ramiennej. Zmiana środka obrotu pozwala mięśniowi naramiennemu skuteczniej unosić ramię mimo niewydolnego stożka rotatorów.
Anatomiczna odtwarza naturalny układ i wymaga sprawnych rotatorów do centrowania głowy. Odwrócona zamienia strony kuli i panewki oraz wykorzystuje głównie mięsień naramienny. Wybór zależy od rozpoznania, stożka, panewki, kości, wieku biologicznego i oczekiwanej funkcji.
Nie. rTSA stosuje się też w wybranych deformacjach panewki, po niepowodzeniu wcześniejszej protezy, w następstwach złamań i zapalnych zniszczeniach stawu. Wskazanie musi wynikać z pełnej diagnostyki.
Tak. Naramienny przejmuje główną rolę w unoszeniu. Porażenie nerwu pachowego lub ciężka niewydolność mięśnia może uniemożliwić działanie rTSA, dlatego przed operacją ocenia się jego siłę i unerwienie.
To niemożność czynnego uniesienia ramienia mimo zachowanego ruchu biernego, zwykle wskutek masywnego uszkodzenia rotatorów. Trzeba ją odróżnić od sztywności, bólowego hamowania, uszkodzenia nerwu i problemu szyjnego.
Podstawą są badanie ortopedyczne i RTG. Tomografia 3D ocenia wersję, inklinację, ubytek panewki i zapas kości pod bazę oraz śruby. USG lub rezonans pokazuje rotatory i mięśnie. Przy podejrzeniu zakażenia potrzebne są badania laboratoryjne, punkcja lub próbki tkankowe według sytuacji.
Glenosfera jest metalową kulą po stronie łopatki. Łączy się z bazą, czyli baseplate, zamocowaną do kości centralnym trzpieniem albo śrubą oraz śrubami obwodowymi. Porowata powierzchnia bazy ma zintegrować się z kością; warunkiem jest dobre podparcie i stabilność początkowa.
Najczęściej nie. Bazę osadza się na kości, stabilizuje centralnym mocowaniem i śrubami, a następnie oczekuje jej integracji. Cementowanie dotyczy częściej trzpienia ramiennego; szczególne rekonstrukcje mogą wymagać innej techniki.
Uwzględnia się kości, napięcie tkanek, prześwit, stabilność i cały projekt implantu. Większa glenosfera może zwiększać zakres bez konfliktu, ale wymaga odpowiedniej anatomii. Sam rozmiar bez właściwego położenia nie zapobiega powikłaniom.
Medializacja przesuwa środek obrotu ku łopatce i zwiększa dźwignię mięśnia naramiennego. Lateralizacja odsuwa kość ramienną od łopatki, może poprawiać rotację, stabilność i ograniczać notching, lecz zwiększa obciążenia bazy, naramiennego, wyrostka barkowego i grzebienia łopatki.
Opisują ustawienie szyjki względem trzonu. Wyższy kąt jest związany z klasyczną geometrią i stabilnością, lecz może zwiększać konflikt łopatkowy. Niższy kąt zwykle współpracuje z lateralizacją i większym prześwitem. Wynik zależy od całej konstrukcji, a nie jednej wartości.
To ubytek dolnego brzegu szyjki łopatki wskutek kontaktu wkładki z kością, oceniany w RTG w stopniach 1–4. Zaawansowany notching oznacza większą utratę kości i może zagrażać mocowaniu. Ryzyko ogranicza właściwe dolne położenie, nadwieszenie i geometria implantu.
Ma wbudowany klin lub stopień uzupełniający tylny albo górny ubytek. Pozwala uzyskać podparcie i skorygować deformację przy mniejszym frezowaniu zdrowej kości. Nie zastępuje stabilnego centralnego mocowania i prawidłowego kierunku śrub.
Tak. Stosuje się autograft z resekowanej głowy lub allograft, czasem także do biologicznej lateralizacji BIO-RSA. Przeszczep musi być stabilnie skompresowany przez bazę i mieć warunki do przebudowy. Przy bardzo dużym ubytku potrzebny bywa implant rewizyjny lub indywidualny.
Dostępne są trzpienie standardowe, krótkie i wybrane beztrzpieniowe; konstrukcje modularne i monoblokowe. Taca łączy się z wkładką o dobranej grubości i retencji. Wybór zależy od kości, deformacji i potrzeb rewizji.
Cementowany uzyskuje stabilność w płaszczu PMMA i jest przydatny w słabej kości, szerokim kanale lub braku bezpiecznego press-fit. Bezcementowy klinuje się i integruje z kością przez porowatą powierzchnię. Żadna metoda nie jest zawsze lepsza; wybiera się stabilniejszą dla konkretnej kości.
Tak, w wybranych systemach i przy mocnej kości przynasadowej. Stemless oszczędza kanał i ułatwia ewentualną rewizję, ale nie nadaje się do znacznej osteoporozy, ubytku metafizy, części złamań ani sytuacji wymagających oparcia w trzonie.
Może zwiększyć napięcie, ale nadmierna grubość wydłuża ramię i przeciąża naramienny, nerwy, wyrostek barkowy oraz grzebień łopatki. Niestabilność może wynikać z impingementu, złej pozycji komponentów lub ubytku tkanek, dlatego nie leczy się jej bezrefleksyjnie najgrubszą wkładką.
Zależy to od dostępu, jakości ścięgna, stabilności i projektu implantu. Naprawa może wspierać rotację wewnętrzną i w części konstrukcji stabilność, ale czasem ogranicza rotację zewnętrzną. Po naprawie rehabilitacja musi chronić ścięgno do wygojenia.
Najbardziej przewidywalnie poprawia unoszenie i zmniejsza ból. Rotacja zależy od obłego mniejszego, podgrzebieniowego, podłopatkowego, geometrii implantu i rehabilitacji. Przy skrajnej utracie rotacji zewnętrznej wybrani pacjenci mogą wymagać dodatkowego transferu ścięgna.
Tomografia i planowanie 3D pomagają ustalić pozycję bazy, augment, glenosferę i trajektorie śrub. PSI, nawigacja, rozszerzona rzeczywistość oraz rozwijająca się robotyka wspierają realizację planu. Robot nie operuje sam i nie jest warunkiem prawidłowej endoprotezy techniką konwencjonalną.
Rozwinęły się lateralizacja, niższe kąty, augmenty, powierzchnie porowate, krótkie i beztrzpieniowe komponenty, platformy konwertowalne i planowanie 3D. Ułatwia to indywidualizację, lecz nowość nie gwarantuje lepszego wyniku.
Pierwotna rTSA trwa zwykle około jednej do dwóch godzin. Ubytek panewki, wcześniejsza operacja, przykurcz lub konieczność przeszczepu mogą ją wydłużyć. Pacjent może opuścić szpital tego samego dnia albo po jednym–kilku dniach, zależnie od stanu ogólnego, bólu i bezpieczeństwa.
Początkowo stosuje się ortezę lub temblak oraz ćwiczenia ręki, nadgarstka i łokcia. Ruch bierny, wspomagany, czynny i wzmacnianie wprowadza się etapami. Program zależy od stabilności, kości i naprawy ścięgien; nie powinien być kopiowany z rehabilitacji po protezie anatomicznej.
Nie prowadzi się w ortezie ani bez pełnej kontroli kończyny. Praca biurowa bywa możliwa po kilku tygodniach, a fizyczna znacznie później. Preferuje się aktywności o małym ryzyku upadku i bez dużych powtarzalnych obciążeń; termin ustala operator według funkcji i RTG.
We wczesnym okresie szczególnie niebezpieczna może być kombinacja wyprostu, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej, np. sięganie operowaną ręką głęboko za plecy. Zakres ograniczeń zależy od dostępu, stabilności i procedur dodatkowych, dlatego obowiązują zalecenia własnego operatora.
Należą do nich infekcja, niestabilność, uszkodzenie nerwu lub naczynia, złamanie, sztywność, scapular notching, złamanie przeciążeniowe wyrostka barkowego albo grzebienia łopatki, zużycie lub dysocjacja wkładki, obluzowanie bazy lub trzpienia i konieczność rewizji.
Proteza zmienia i często zwiększa napięcie mięśnia naramiennego. Nadmierne wydłużenie, duża lateralizacja, osteoporoza, nagłe przeciążenie albo upadek mogą sprzyjać złamaniu wyrostka lub grzebienia łopatki. Nowy ból i utrata unoszenia wymagają pilnej kontroli oraz odpowiedniego obrazowania.
Wiele prawidłowo dobranych protez działa kilkanaście lat lub dłużej, ale indywidualnego czasu nie da się zagwarantować. Trwałość zależy od wskazania, kości, geometrii, mocowania, aktywności, urazów i infekcji. Kontrole są potrzebne także wtedy, gdy bark nie boli.
Tak. Zakres może obejmować wymianę wkładki lub glenosfery, rewizję trzpienia, bazy, śrub i rekonstrukcję ubytku kości albo leczenie zakażenia. Rewizja jest zwykle trudniejsza od operacji pierwotnej, a możliwość zachowania komponentów zależy od ich pozycji, stabilności i zgodności systemu.
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.