O zabiegu
Rewizyjna endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest ponowną operacją po wcześniejszym wszczepieniu endoprotezy całkowitej, połowiczej albo kapoplastyki. Nazywa się ją też rewizją endoprotezy biodra, realloplastyką, revision total hip arthroplasty lub rTHA. Może oznaczać wymianę głowy i wkładki, panewki, trzpienia, obu komponentów albo rozległą odbudowę miednicy i kości udowej z użyciem augmentów, cup-cage, przeszczepów, implantu indywidualnego lub endoprotezy resekcyjnej. Celem jest usunięcie przyczyny niepowodzenia, trwałe mocowanie oraz odtworzenie środka rotacji, długości, offsetu i możliwie bezpiecznej funkcji kończyny.
Najpierw trzeba ustalić przyczynę. Bolesnej endoprotezy nie wymienia się bez rozpoznania mechanizmu niewydolności. Ocenia się obluzowanie, zużycie i osteolizę, zakażenie, niestabilność, ustawienie części, złamanie, pęknięcie implantu, korozję stożka, reakcję na metal i odwodziciele. Ból może pochodzić także z kręgosłupa, kolana, nerwów, ścięgien lub naczyń. Analizuje się dokumentację, model implantów, wcześniejsze posiewy, kolejne RTG, blizny, długość kończyn, chód oraz stan skóry, naczyń i nerwów.
Podstawą są RTG miednicy, biodra i często całej kości udowej. Tomografia z redukcją artefaktów ocenia ustawienie, osteolizę, kolumny i ciągłość miednicy. Przy reakcji na metal oznacza się kobalt i chrom oraz rozważa USG lub rezonans. Przed rewizją wyklucza się zakażenie: CRP i OB uzupełnia w sytuacji podejrzanej punkcja z oceną leukocytów, testami i posiewami. Prawidłowe markery nie wykluczają infekcji o małej zjadliwości; śródoperacyjnie pobiera się kilka próbek do badań.
Rewizja ograniczona lub pełna. Gdy panewka i trzpień są stabilne, dobrze ustawione, nieuszkodzone i kompatybilne, można czasem wymienić tylko głowę i wkładkę — np. przy wybranym zużyciu, DAIR lub niestabilności możliwej do skorygowania bez usuwania osadzonych części. Do zachowanej czaszy można w określonych warunkach wcementować wkładkę. Większa głowa lub wkładka związana nie naprawi jednak złego ustawienia, niewłaściwego offsetu ani przerwania odwodzicieli. Rewizja jednego komponentu ma sens tylko wtedy, gdy drugi nie uczestniczy w niepowodzeniu. Pełna rewizja usuwa panewkę, trzpień, stary cement i patologiczne tkanki, a następnie odtwarza obie strony stawu.
Ekstrakcja ma oszczędzać kość. Służą do niej cienkie osteotomy, trepany, piły, frezy, ekstraktory i narzędzia ultradźwiękowe do cementu. Dobrze wrośnięty trzpień może wymagać rozszerzonej osteotomii krętarzowej — kontrolowanego otwarcia kości, zamykanego kablami. Rzeczywisty ubytek często ujawnia się dopiero po wyjęciu implantu, dlatego konieczne są plan podstawowy i warianty awaryjne.
Czym różnią się implanty rewizyjne? Panewki rewizyjne mają zwykle więcej otworów na śruby, powierzchnie o wysokiej porowatości i możliwość połączenia z augmentami, koszykiem albo wkładką cementowaną w wybranej pozycji. Trzpienie są dłuższe, mogą omijać ubytek lub złamanie i uzyskiwać mocowanie w nieuszkodzonym trzonie. Modułowe szyjki, korpusy, tuleje i elementy próbne pomagają odtworzyć długość, offset i wersję mimo zmienionej anatomii. Większa liczba połączeń daje elastyczność, ale może też tworzyć miejsca korozji lub złamania, dlatego nie stosuje się rozbudowania bez potrzeby.
Podstawą trwałości jest jednocześnie stabilność mechaniczna i biologia. Śruby, koszyk, trzpień lub płyta utrzymują konstrukcję od chwili operacji, natomiast porowaty tytan albo tantal ma umożliwić wrastanie zdrowej kości. Przeszczep odbudowuje zapas kostny, ale nie może pozostawać jedynym podparciem niestabilnej panewki. Każdy element powinien przenosić siły na możliwie mocne obszary, bez przeciążania pojedynczej śruby, augmentu lub fragmentu miednicy.
Rewizja panewki i Paprosky. Typ I oznacza niewielki ubytek z zachowanym pierścieniem, typ II — częściową utratę podparcia bez zasadniczego zniszczenia kolumn, a IIIA i IIIB — rozległą migrację i utratę kości; w IIIB podejrzewa się nieciągłość miednicy. Klasyfikacja ocenia ściany, kolumny i możliwość stabilizacji, lecz plan weryfikują tomografia oraz obraz śródoperacyjny.
Przy małym lub umiarkowanym ubytku można zastosować większą bezcementową panewkę półkulistą typu revision shell lub jumbo cup, z wieloma otworami na śruby i powierzchnią o dużej porowatości. Warunkiem jest stabilny kontakt z żywą kością. Ubytki zawarte można wypełniać rozdrobnionym przeszczepem, a technika impaction grafting z siatkami ma na celu również odbudowę zapasu kostnego. Sam cement wypełnia szczelinę, ale nie odtwarza brakującej kolumny ani nie zapewnia biologicznego podparcia rozległego defektu.
Augmenty panewkowe. Augment jest porowatym metalowym klinem, bloczkiem lub elementem typu buttress, najczęściej z tytanu albo tantalu, dobieranym do położenia ubytku. Wypełnia brak kości, podpiera panewkę, pozwala odtworzyć środek rotacji i tworzy powierzchnię do wrastania kości. Mocuje się go śrubami do zdrowej części miednicy, a z czaszą łączy zwykle warstwą cementu, aby dwa elementy pracowały jako jedna konstrukcja. Augment nie jest „większą panewką" i nie może być umieszczony w martwej, niestabilnej kości. Istnieją augmenty półksiężycowate, kolumnowe, przyśrodkowe i wykonane do określonego wzoru ubytku; czasem łączy się kilka elementów.
Przy braku podparcia stosuje się pierścienie, koszyki antyprotruzyjne lub cup-cage. Klasyczny cage opiera się na mocniejszych częściach miednicy i mieści wcementowaną wkładkę, ale sam nie wrasta w kość i może ulec zmęczeniu. Cup-cage łączy porowatą panewkę do biologicznej integracji z koszykiem mostkującym ubytek lub nieciągłość miednicy. Możliwe są też konstrukcje cup-on-cup, przeszczepy, dodatkowe płyty lub dystrakcja panewki — zależnie od położenia defektu i biologii kości.
Implanty custom made. Panewka custom triflange jest projektowana z tomografii i modelu 3D, aby oprzeć się na zachowanych częściach kości łonowej, kulszowej i biodrowej. Może służyć przy defekcie Paprosky IIIB, nieciągłości miednicy lub anatomii nieodtwarzalnej implantem seryjnym. Wymaga czasu na projekt i produkcję oraz precyzyjnego planu śrub. Implanty custom made opisze osobna sekcja.
Rewizja części udowej. Paprosky I i II oznaczają zachowaną metafizę, IIIA i IIIB zwykle wymagają oparcia w trzonie, a IV ma szeroki, niepodporowy kanał. Przy słabej metafizie często stosuje się długi, stożkowy i żłobkowany trzpień tytanowy uzyskujący press-fit poniżej defektu. Modułowy pozwala osobno dobrać część dystalną, wysokość, offset i wersję, lecz połączenie może korodować lub pęknąć; monoblok ma mniej połączeń, ale mniejszą możliwość korekcji. Inne opcje to trzpień w pełni porowaty, długi cementowany, cement-in-cement przy stabilnym płaszczu oraz impakcyjne przeszczepy kostne.
Przy nieodtwarzalnym bliższym odcinku kości udowej można zastosować endoprotezę resekcyjną — modularną megaprotezę zastępującą kość — albo w wybranej sytuacji allograft-prosthesis composite. Megaproteza odtwarza długość, lecz utrudnia rekonstrukcję odwodzicieli i ma wysokie ryzyko zwichnięcia, zakażenia oraz kolejnej rewizji. Nie jest tym samym co resekcja Girdlestone’a: usunięcie implantów bez nowego stawu, pozostawiające skrócone, niestabilne biodro jako rozwiązanie ratunkowe.
Złamanie, niestabilność i zakażenie. W złamaniach okołoprotezowych ocenia się lokalizację, stabilność trzpienia i jakość kości. Stabilny trzpień przy złamaniu Vancouver B1 zwykle umożliwia zespolenie płytą, kablami lub strutami, natomiast obluzowany B2 wymaga najczęściej rewizji trzpienia, a B3 dodatkowo rekonstrukcji wielkiego ubytku albo endoprotezy resekcyjnej. W nawracających zwichnięciach trzeba skorygować ustawienie panewki i trzpienia, długość, offset, konflikt, relację kręgosłup–miednica oraz stan odwodzicieli. Głowy o większej średnicy, dual mobility i wkładki constrained są narzędziami, lecz nie zastępują korekcji rozpoznanej przyczyny.
W świeżym zakażeniu ze stabilnymi komponentami można u wybranych pacjentów wykonać DAIR: rozległe oczyszczenie, wymianę głowy i wkładki oraz celowaną antybiotykoterapię. Przewlekła infekcja zwykle wymaga usunięcia implantów. Rewizja jednoetapowa łączy oczyszczenie i ponowne wszczepienie w jednej operacji u starannie dobranych chorych. W dwuetapowej po usunięciu endoprotezy zakłada się spacer z antybiotykiem, a reimplantację wykonuje po leczeniu i ponownej ocenie. Gdy eradykacja lub bezpieczna rekonstrukcja nie są możliwe, rozważa się trwałą resekcję Girdlestone’a, przewlekłą antybiotykoterapię supresyjną, a wyjątkowo amputację lub wyłuszczenie w stawie biodrowym. Żadna metoda nie gwarantuje wyleczenia zakażenia.
Rewizja wymaga sali do dużych operacji implantacyjnych, filtrowanego nawiewu, zestawów do usuwania implantów i cementu, napędów, fluoroskopii, kabli, płyt, augmentów oraz wielu rozmiarów części rewizyjnych i ratunkowych. Konieczne są liczne posiewy, zabezpieczenie krwi i zależnie od problemu wsparcie chirurgii naczyniowej, plastycznej, mikrobiologii lub intensywnej terapii. Obciążanie może być pełne, częściowe albo czasowo zakazane. Powikłania obejmują infekcję, zwichnięcie, złamanie, zakrzepicę, krwawienie, uszkodzenie nerwów lub naczyń, różnicę długości, niewydolność odwodzicieli, brak zrostu osteotomii, obluzowanie, uszkodzenie implantu i kolejną rewizję. Kwalifikacja do rewizyjnej endoprotezy biodra w Warszawie lub Ciechanowie wymaga indywidualnego planu i pełnego zaplecza rekonstrukcyjnego.
Wskazania
Aseptyczne obluzowanie panewki, trzpienia albo obu komponentów endoprotezy biodra
Zakażenie okołoprotezowe wymagające DAIR, rewizji jednoetapowej, dwuetapowej lub leczenia ratunkowego
Zużycie, pęknięcie, utlenienie albo zwichnięcie wkładki polietylenowej
Postępująca osteoliza i utrata kości miednicy lub kości udowej wokół implantu
Nawracające zwichnięcie albo niestabilność endoprotezy stawu biodrowego
Nieprawidłowe ustawienie panewki lub trzpienia powodujące konflikt, niestabilność, ból albo zużycie
Złamanie okołoprotezowe współistniejące z obluzowaniem albo nieodtwarzalnym ubytkiem kości
Pęknięcie trzpienia, panewki, śruby, wkładki lub innego elementu endoprotezy
Korozja połączeń modularnych, trunnionosis albo reakcja tkanek na produkty zużycia metalu
Niewydolność mięśni odwodzicieli wymagająca korekcji biomechaniki i zwiększenia stabilności
Bolesna różnica długości, nieprawidłowy offset lub inny problem biomechaniczny możliwy do skorygowania operacyjnie
Niepowodzenie endoprotezy połowiczej i konwersja do endoprotezy całkowitej
Niepowodzenie kapoplastyki biodra, w tym reakcja na metal, złamanie lub obluzowanie
Ubytki panewki wymagające przeszczepu, panewki rewizyjnej, augmentu, koszyka albo konstrukcji cup-cage
Przerwanie ciągłości miednicy wymagające rozległej rekonstrukcji standardowej lub indywidualnej
Ubytek kości udowej wymagający długiego trzpienia rewizyjnego, przeszczepu lub osteotomii krętarzowej
Zniszczenie bliższego odcinka kości udowej wymagające endoprotezy resekcyjnej lub innej rekonstrukcji segmentalnej
Nawracająca infekcja albo nieodtwarzalne biodro, w którym rozważa się resekcję Girdlestone’a lub inną operację ratunkową
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
To ponowna operacja wcześniej wszczepionej endoprotezy biodra. Może obejmować wymianę samej głowy i wkładki, panewki, trzpienia, obu komponentów albo rozległą odbudowę miednicy i kości udowej. Zakres rewizji zależy od przyczyny niepowodzenia, stanu kości, tkanek i rodzaju dotychczasowego implantu.
Najczęstsze wskazania to obluzowanie, zakażenie, zużycie i osteoliza, nawracające zwichnięcia, złamanie okołoprotezowe, nieprawidłowe ustawienie, uszkodzenie implantu oraz reakcja na produkty korozji. Sam wiek endoprotezy ani pojedynczy obraz RTG nie przesądza o operacji — trzeba potwierdzić problem powodujący ból lub utratę funkcji.
Podstawą są badanie kliniczne, RTG miednicy, biodra i często całej kości udowej oraz dokumentacja poprzednich operacji. Tomografia ocenia położenie komponentów, osteolizę i ubytki. Przy podejrzeniu zakażenia wykonuje się CRP, OB i zwykle punkcję; przy reakcji na metal — oznaczenie kobaltu i chromu oraz USG lub rezonans z redukcją artefaktów.
Nie. Przewlekłe zakażenie o małej zjadliwości może przebiegać bez gorączki, zaczerwienienia i wysokich markerów. Rozpoznanie opiera się łącznie na obrazie klinicznym, punkcji, liczbie leukocytów, posiewach i próbkach pobranych podczas operacji. Przeoczenie infekcji grozi niepowodzeniem rewizji aseptycznej.
Nie. Jeżeli panewka i trzpień są stabilne, prawidłowo ustawione, nieuszkodzone i kompatybilne, można czasem wymienić głowę oraz wkładkę albo tylko jeden komponent. Zachowanie części odpowiedzialnej za niestabilność, zużycie lub ból zwiększa jednak ryzyko kolejnego niepowodzenia, dlatego rewizja ograniczona wymaga ścisłej kwalifikacji.
Stosuje się osteotomy, trepany, piły, frezy, ekstraktory i niekiedy urządzenia ultradźwiękowe. Dobrze zintegrowany trzpień może wymagać rozszerzonej osteotomii krętarzowej, czyli kontrolowanego otwarcia kości udowej, a następnie jej zamknięcia kablami. Celem jest usunięcie implantu przy zachowaniu maksymalnej ilości zdrowej kości.
Opisuje wielkość i położenie utraty kości oraz zdolność miednicy do podparcia nowej panewki. Typ I jest niewielki, typy II mają częściową utratę podparcia, a IIIA i IIIB oznaczają rozległe defekty; w IIIB częściej występuje nieciągłość miednicy. Klasyfikacja pomaga dobrać panewkę, augment, przeszczep, cup-cage lub implant custom made.
To większa półkulista czasza o porowatej powierzchni i licznych otworach na śruby. Wypełnia część ubytku i może uzyskać szeroki kontakt z pozostałą kością. Nie nadaje się jednak do każdego defektu: jeżeli brakuje kolumn lub ciągłości miednicy, sama duża panewka może nie zapewnić stabilnej rekonstrukcji.
Augmenty to porowate metalowe kliny, bloczki lub podpory, najczęściej z tytanu albo tantalu. Wypełniają miejscowy ubytek, przenoszą obciążenia na zachowaną kość i podpierają panewkę rewizyjną. Mocuje się je zwykle śrubami, a z czaszą łączy cementem. Ich kształt i liczba zależą od rzeczywistego defektu.
Koszyk lub cage mostkuje ubytek i pozwala wcementować wkładkę, lecz sam nie wrasta w kość, więc z czasem może się zmęczyć. Cup-cage łączy porowatą panewkę uzyskującą biologiczne wrastanie z koszykiem zapewniającym początkową stabilność i mostkującym rozległy defekt lub nieciągłość miednicy.
Rozdrobniony przeszczep może wypełniać ubytek zawarty, a impaction grafting z siatkami ma odbudować zapas kości. Przeszczepy strukturalne bywają używane w większych defektach, lecz wymagają stabilnego zespolenia i mogą się resorbować. Przeszczep nie zastąpi mechanicznej stabilności panewki w rozległym ubytku.
To przerwanie połączenia między górną i dolną częścią miednicy przez rozległy ubytek lub złamanie. Zwykła panewka może wtedy nie mieć stabilnego podparcia. Leczenie może wymagać cup-cage, dodatkowego zespolenia, techniki dystrakcji panewki albo indywidualnego implantu triflange.
To implant projektowany indywidualnie na podstawie tomografii 3D, zwykle w postaci custom triflange opierającego się na zachowanych częściach miednicy. Stosuje się go w wybranych, rozległych i nieregularnych ubytkach lub nieciągłości miednicy. Wymaga czasu na produkcję i precyzyjnego planowania; będzie szerzej omówiony w osobnej sekcji.
W zależności od kości stosuje się trzpienie mocowane bliżej nasady, długie stożkowe żłobkowane uzyskujące press-fit w trzonie, konstrukcje w pełni porowate, trzpienie cementowane oraz systemy do impakcyjnych przeszczepów. Dobór zależy od zachowanej metafizy, długości zdrowego trzonu, deformacji i ryzyka złamania.
Modularny pozwala osobno dobrać mocowanie dystalne, długość, offset i wersję części bliższej, co pomaga odtworzyć biomechanikę przy trudnej anatomii. Dodatkowe połączenie może jednak korodować lub pęknąć. Monoblok ogranicza te ryzyka, ale oferuje mniej niezależnych możliwości korekcji.
Decydują stabilność trzpienia, miejsce złamania i jakość kości. Vancouver B1 ze stabilnym trzpieniem zwykle leczy się zespoleniem. W B2 obluzowany trzpień wymaga najczęściej wymiany na dłuższy implant omijający złamanie, a w B3 dodatkowo odbudowy dużego ubytku, przeszczepu lub endoprotezy resekcyjnej.
To modularna megaproteza zastępująca nie tylko staw, ale też rozległy fragment bliższej kości udowej. Stosuje się ją po zniszczeniu kości przez wielokrotne rewizje, złamanie, infekcję lub resekcję guza. Umożliwia zachowanie kończyny, lecz ma wysokie ryzyko zwichnięcia, zakażenia, niewydolności odwodzicieli i kolejnej operacji.
Endoproteza resekcyjna zastępuje wycięty odcinek kości i tworzy ruchomy sztuczny staw. W artroplastyce resekcyjnej Girdlestone’a implant usuwa się bez wszczepienia nowej endoprotezy. Biodro pozostaje skrócone i niestabilne, a chodzenie zwykle wymaga pomocy; jest to metoda ratunkowa przy niekontrolowanej infekcji lub braku możliwości rekonstrukcji.
W świeżej infekcji ze stabilnymi implantami można rozważyć DAIR z oczyszczeniem i wymianą głowy oraz wkładki. Przewlekłe zakażenie zwykle wymaga rewizji jednoetapowej albo dwuetapowej ze spacerem antybiotykowym. Wybór zależy od drobnoustroju, tkanek, kości, stanu pacjenta i możliwości radykalnego oczyszczenia.
Najpierw koryguje się przyczynę: pozycję komponentów, offset, długość, konflikt, napięcie tkanek, niewydolność odwodzicieli i relację kręgosłup–miednica. Stosuje się odpowiednią głowę, wkładkę podwyższoną, dual mobility albo w wybranych sytuacjach wkładkę constrained. Żaden z tych implantów nie zastąpi prawidłowej biomechaniki.
Potrzebne są pełne zestawy do usuwania implantów i cementu, napędy, trepany, kable i płyty, fluoroskopia, augmenty oraz kilka wariantów panewkowych i udowych implantów rewizyjnych. Sala musi spełniać warunki dużej operacji implantacyjnej, z filtrowanym nawiewem, możliwością licznych posiewów, zabezpieczeniem krwi i dostępem do właściwych specjalistów.
Po stabilnej, ograniczonej rewizji pełne obciążanie może być dozwolone wcześnie. Po augmentach, przeszczepach, cup-cage, osteotomii krętarzowej, złamaniu lub rozległej rekonstrukcji obciążanie bywa częściowe albo zakazane przez kilka tygodni. Dokładne zalecenie wynika z rzeczywistej stabilności uzyskanej podczas operacji.
Ryzyko jest większe niż przy pierwszej endoprotezie i obejmuje zakażenie, zwichnięcie, złamanie, krwawienie, zakrzepicę i zatorowość, uszkodzenie nerwów lub naczyń, różnicę długości, niewydolność odwodzicieli, brak zrostu osteotomii, obluzowanie, pęknięcie implantu i kolejną rewizję. Rokowanie zależy od przyczyny i skali rekonstrukcji.
Konsultacja w Warszawie lub Ciechanowie obejmuje analizę objawów, dokumentacji poprzednich operacji, modelu implantów, badań obrazowych i ryzyka infekcji. Na tej podstawie powstaje plan zachowania lub wymiany komponentów, odbudowy kości, doboru implantów rewizyjnych i bezpiecznej rehabilitacji. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.