O zabiegu
Rewizyjna endoprotezoplastyka stawu kolanowego jest ponowną operacją kolana po wcześniejszym wszczepieniu endoprotezy całkowitej albo częściowej. Zabieg nazywa się również rewizją endoprotezy kolana, wymianą endoprotezy kolanowej, realloplastyką, revision total knee arthroplasty lub rTKA. Nie jest jedną operacją o stałym zakresie. Może oznaczać stosunkowo prostą wymianę wkładki polietylenowej, wymianę jednego komponentu albo pełne usunięcie wszystkich elementów i odtworzenie stawu za pomocą rozbudowanego systemu rewizyjnego. W skrajnie trudnym przypadku potrzebna jest endoproteza resekcyjna, czyli megaproteza zastępująca także rozległy fragment kości. Celem jest usunięcie przyczyny bólu lub niewydolności implantu, odzyskanie stabilnego podparcia, prawidłowej osi i możliwie użytecznej funkcji kończyny.
Najpierw rozpoznanie przyczyny. Rewizji nie powinno się planować wyłącznie dlatego, że kolano boli. Trzeba ustalić mechanizm niepowodzenia: obluzowanie aseptyczne, zużycie lub uszkodzenie polietylenu, niestabilność, nieprawidłowe ustawienie albo rotację komponentów, zaburzenie osi, sztywność, konflikt tkanek, problemy rzepkowo-udowe, złamanie okołoprotezowe, uszkodzenie aparatu wyprostnego lub zakażenie okołoprotezowe. Czasem współistnieje kilka przyczyn. Ocenia się przebieg pierwszej operacji, wcześniejsze implanty i zakażenia, blizny, stan skóry, zakres ruchu, więzadła, rzepkę, chód, oś oraz ukrwienie i unerwienie kończyny. Potrzebne są aktualne RTG w obciążeniu, zdjęcia całej kończyny, a w wybranych przypadkach tomografia do oceny rotacji i ubytków kości.
Przed każdą rewizją należy aktywnie wykluczyć utajone zakażenie. Badania obejmują zwykle CRP i OB, a przy podejrzeniu infekcji także punkcję stawu z oceną liczby i odsetka leukocytów, posiewami oraz dodatkowymi testami płynu stawowego. Prawidłowe markery krwi nie zawsze wystarczają do wykluczenia infekcji o małej zjadliwości. Podczas operacji pobiera się kilka oddzielnych próbek tkanek do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych. Antybiotyków przed punkcją ani planowanym pobraniem materiału nie należy włączać samodzielnie, jeśli stan pacjenta pozwala bezpiecznie poczekać, ponieważ mogą utrudnić identyfikację drobnoustroju.
Od wymiany wkładki do pełnej rewizji. Najmniejszą procedurą jest otwarte oczyszczenie stawu i wymiana modularnej wkładki polietylenowej przy pozostawieniu dobrze osadzonych, prawidłowo ustawionych komponentów. Ma to sens tylko w precyzyjnie dobranych sytuacjach, między innymi podczas DAIR w świeżym zakażeniu lub przy wybranej niestabilności, zużyciu i braku uszkodzeń powierzchni metalowych. Założenie grubszej wkładki nie naprawi błędnej rotacji, niewydolnych więzadeł ani źle ustawionej szpary stawowej i może nadmiernie napiąć kolano.
Rewizja częściowa polega na wymianie komponentu udowego, piszczelowego albo rzepkowego przy pozostawieniu pozostałych elementów. Jest możliwa, gdy zachowane części są pewnie zintegrowane, zgodne mechanicznie z nowym systemem i nie odpowiadają za niepowodzenie. Pełna rewizja obejmuje usunięcie komponentu udowego i piszczelowego, starego cementu oraz tkanek chorobowych. Ekstrakcja musi być dokładna, ale oszczędzać możliwie dużo zdrowej kości. Używa się cienkich osteotomów, pił, frezów, ultradźwiękowych narzędzi do cementu i specjalistycznych ekstraktorów. Niekiedy konieczna jest kontrolowana osteotomia guzowatości piszczeli, aby bezpiecznie odsłonić sztywny staw.
Ubytki kości i klasyfikacja AORI. Po usunięciu implantu rzeczywisty ubytek bywa większy niż na RTG. AORI typ 1 oznacza zachowaną kość metafizalną z niewielkim ubytkiem, typ 2 uszkodzenie jednej powierzchni lub obu kłykci/plateau przy częściowo zachowanym podparciu, a typ 3 rozległą utratę metafizy, często z niewydolnością przyczepów więzadeł. Małe szczeliny można wypełnić cementem, czasem ze śrubami. Większe ubytki wymagają metalowych klinów i bloczków, porowatych stożków metafizalnych lub tulei typu sleeve, a wybrane ubytki przeszczepu kostnego. Stożek wypełnia defekt i umożliwia wrastanie kości, tuleja łączy mocowanie metafizalne z konkretnym trzpieniem i komponentem. Nie są to rozwiązania zamienne w każdej sytuacji.
Stabilna rewizja powinna uzyskać podparcie w możliwie wielu strefach: przy powierzchni stawowej, w metafizie oraz w trzonie kości. Trzpienie udowe i piszczelowe omijają słabą kość i przenoszą obciążenie głębiej. Mogą być w pełni cementowane albo mocowane hybrydowo: komponent i metafiza są cementowane, a dłuższy trzpień uzyskuje press-fit w kanale. Trzpienie offsetowe pozwalają pogodzić anatomiczne położenie komponentu z przebiegiem kanału szpikowego. Dobór długości, średnicy i ustawienia ma zapobiegać złamaniom, bólowi końca trzpienia oraz nieprawidłowej osi.
Stopień związania endoprotezy rewizyjnej. Implant dobiera się do stanu więzadeł i kości, a nie według zasady, że większy mechanizm jest zawsze lepszy. Konstrukcja PS lub ultracongruent może wystarczyć przy wydolnych więzadłach pobocznych. Endoproteza CCK/VVC, czyli kłykciowa o zwiększonym stopniu związania, ogranicza ruchy boczne i rotacyjne, ale nadal wymaga częściowego wsparcia tkanek. Zawias rotacyjny mechanicznie łączy część udową i piszczelową, pozwalając na zgięcie, wyprost i kontrolowaną rotację. Stosuje się go przy ciężkiej niestabilności, braku więzadeł pobocznych, rozległej utracie kości lub po wielu operacjach. Większe związanie zwiększa siły przenoszone na połączenie implantu z kością, dlatego zasadą jest najmniejszy stopień związania zapewniający stabilność.
Nowoczesne systemy rewizyjne są modułowe: pozwalają niezależnie dobrać rozmiar części udowej i piszczelowej, grubość wkładki, położenie trzpienia, augmenty oraz stopień związania. Modułowość ułatwia odtworzenie linii stawu, tylnego przesunięcia kłykci, rotacji i napięcia osobno w wyproście oraz zgięciu, ale każde dodatkowe połączenie jest również potencjalnym miejscem zużycia albo uszkodzenia mechanicznego.
Endoproteza resekcyjna i megaproteza. Gdy dalszy odcinek kości udowej albo bliższy odcinek piszczeli jest zniszczony przez wielokrotne rewizje, zakażenie, złamanie, brak zrostu lub resekcję guza, standardowe kliny, stożki i trzpienie mogą nie wystarczyć. Modularna megaproteza zastępuje cały wycięty segment kości oraz staw, zwykle jako endoproteza resekcyjna dalszej części kości udowej (distal femoral replacement) lub bliższej części piszczeli. Najczęściej współpracuje z zawiasem rotacyjnym. Umożliwia natychmiastowe mechaniczne odtworzenie długości kończyny i bywa alternatywą dla amputacji, lecz oznacza rozległą operację, trudne odtworzenie tkanek miękkich oraz duże ryzyko infekcji, niestabilności, uszkodzenia mechanizmu i kolejnej rewizji. Megaprotezy nie należy mylić z artroplastyką resekcyjną, w której implant usuwa się bez wszczepienia nowego.
Rewizja z powodu zakażenia. W świeżej infekcji z krótkim czasem objawów, stabilnymi implantami i możliwym do leczenia drobnoustrojem można rozważyć DAIR: rozległe oczyszczenie, pobranie próbek, wymianę wszystkich dostępnych elementów modularnych i celowaną antybiotykoterapię. W przewlekłym zakażeniu biofilm zwykle wymaga usunięcia implantów. Rewizja jednoetapowa łączy oczyszczenie i wszczepienie nowej endoprotezy podczas jednej operacji u starannie dobranych chorych. Rewizja dwuetapowa obejmuje usunięcie implantów, radykalne oczyszczenie i założenie spacera z antybiotykiem, a po leczeniu oraz ponownej ocenie — reimplantację. Spacer może być ruchomy lub statyczny; wybór zależy od kości, więzadeł, tkanek i drobnoustroju. Żadna metoda nie gwarantuje eradykacji infekcji.
Gdy nie można bezpiecznie odtworzyć ruchomego kolana. Artrodeza, czyli usztywnienie kolana, może uratować podporową kończynę po nawracającym zakażeniu, niewydolności aparatu wyprostnego, masywnym ubytku kości lub tkanek miękkich. Wykonuje się ją gwoździem śródszpikowym, płytą albo stabilizatorem zewnętrznym. Kolano pozostaje trwale wyprostowane, ale bezbolesna i stabilna noga może umożliwiać stanie i chodzenie. Stały spacer, trwała artroplastyka resekcyjna pozostawiająca wiotkie kolano lub przewlekła antybiotykoterapia są rozwiązaniami dla bardzo wybranych pacjentów. Amputację powyżej kolana rozważa się w sytuacji niekontrolowanej infekcji zagrażającej życiu, martwicy lub nieodtwarzalnego pokrycia tkanek, ciężkiego uszkodzenia nerwowo-naczyniowego albo po niepowodzeniu kolejnych prób ratowania kończyny. Nie jest „większą rewizją", lecz odrębną decyzją ratunkową podejmowaną wspólnie z pacjentem i zespołem wielospecjalistycznym.
Rewizyjna operacja kolana wymaga sali do dużych zabiegów implantacyjnych, filtrowanego nawiewu, pełnego instrumentarium do usuwania implantów i cementu, wielu rozmiarów systemu rewizyjnego, stożków, tulei, trzpieni i implantów o różnym związaniu. Potrzebne są również zestawy awaryjne, możliwość pobrania licznych posiewów, kontrola radiologiczna, zabezpieczenie krwi i dostęp do chirurgii plastycznej, naczyniowej lub mikrobiologii zależnie od problemu. Indywidualne prowadnice, planowanie 3D i implanty wykonywane na zamówienie pomagają w wybranych rekonstrukcjach; robotyka rewizyjna rozwija się, ale nie zastępuje rozpoznania przyczyny, doświadczenia operatora ani pełnego zaplecza.
Rekonwalescencja zależy od zakresu zabiegu, jakości kości, stanu tkanek i leczenia infekcji. Obciążanie może być natychmiastowe albo ograniczone przez kilka tygodni; po rekonstrukcji aparatu wyprostnego ruch bywa czasowo zablokowany. Rewizja jest zwykle dłuższa, obciążona większą utratą krwi i ryzykiem niż pierwotna endoproteza. Możliwe powikłania to zakażenie lub jego nawrót, zakrzepica, problemy z raną, uszkodzenie nerwów lub naczyń, złamanie, sztywność, niestabilność, obluzowanie, zużycie, uszkodzenie mechanizmu i kolejna operacja. Kwalifikacja do rewizyjnej endoprotezy kolana w Warszawie lub Ciechanowie wymaga indywidualnego planu i omówienia również wariantów ratunkowych, jeżeli bezpieczne odtworzenie ruchomego stawu okaże się niemożliwe.
Wskazania
Aseptyczne obluzowanie komponentu udowego, piszczelowego lub obu części endoprotezy kolana
Zakażenie okołoprotezowe wymagające DAIR, rewizji jednoetapowej, dwuetapowej albo leczenia ratunkowego
Zużycie, pęknięcie, rozwarstwienie lub zwichnięcie wkładki polietylenowej
Niestabilność kolana w płaszczyźnie czołowej, przednio-tylnej, rotacyjnej albo w zgięciu
Nieprawidłowe ustawienie lub rotacja komponentów powodujące ból, niestabilność, konflikt albo zaburzenie toru rzepki
Postępująca osteoliza i utrata kości wokół endoprotezy
Złamanie okołoprotezowe, którego nie można skutecznie leczyć samym zespoleniem albo które współistnieje z obluzowaniem implantu
Sztywność lub bolesny przykurcz po wyczerpaniu właściwego leczenia nieoperacyjnego i ustaleniu mechanicznej przyczyny
Nawracające zwichnięcie, podwichnięcie albo niestabilność rzepki związane z ustawieniem endoprotezy
Obluzowanie, zużycie, złamanie albo nieprawidłowe ustawienie komponentu rzepkowego
Uszkodzenie aparatu wyprostnego współistniejące z niewydolnością endoprotezy i wymagające złożonej rekonstrukcji
Niepowodzenie endoprotezy jednoprzedziałowej i konieczność konwersji do endoprotezy całkowitej lub rewizyjnej
Nawracający krwiak, konflikt tkanek miękkich albo inny potwierdzony problem wymagający otwartej naprawy i ewentualnej wymiany komponentów
Rozległe ubytki kości udowej lub piszczelowej wymagające klinów, bloczków, stożków, tulei, przeszczepów albo megaprotezy
Niewydolność więzadeł wymagająca implantu CCK/VVC albo zawiasowego
Zniszczenie dalszej części kości udowej lub bliższej części piszczeli wymagające endoprotezy resekcyjnej
Nawracające zakażenie lub nieodtwarzalne kolano, w którym należy rozważyć artrodezę, stały spacer, artroplastykę resekcyjną albo amputację
Istotny ból i utrata funkcji, których przyczynę można wiarygodnie wyjaśnić i skorygować podczas operacji rewizyjnej
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Jest to ponowna operacja wcześniej wszczepionej endoprotezy kolana. Może obejmować wymianę wkładki, jednego komponentu, całego implantu albo rozległą rekonstrukcję kości i więzadeł. Zakres operacji rewizyjnej dobiera się do przyczyny niepowodzenia, dlatego u każdego pacjenta może być inny.
Najczęstsze wskazania to obluzowanie, zakażenie, niestabilność, zużycie polietylenu, osteoliza, złamanie okołoprotezowe, nieprawidłowe ustawienie komponentów, sztywność oraz uszkodzenie rzepki lub aparatu wyprostnego. O rewizji decyduje potwierdzona przyczyna bólu i utraty funkcji, a nie sam wiek implantu.
Nie. Ból może pochodzić z biodra, kręgosłupa, ścięgien, nerwów albo naczyń. Rewizja bez ustalenia mechanizmu niepowodzenia grozi utrzymaniem dolegliwości, dlatego przed operacją trzeba odpowiedzieć na pytanie, dlaczego pierwotna endoproteza stawu kolanowego nie spełnia swojej funkcji.
Podstawą są badanie kliniczne, RTG kolana i całej kończyny w obciążeniu oraz analiza dokumentacji wcześniejszych operacji. Zależnie od problemu wykonuje się tomografię, USG, badania laboratoryjne, a przy podejrzeniu infekcji także punkcję z analizą płynu i posiewami. Ocenia się również stan kości, więzadeł, skóry, naczyń, nerwów i ogólne ryzyko operacyjne.
Nie. Przewlekła infekcja endoprotezy może powodować tylko ból lub obluzowanie, bez gorączki, zaczerwienienia i wysokich wskaźników zapalnych. Rozpoznanie opiera się łącznie na objawach, badaniu, punkcji, analizie płynu, posiewach i materiale pobranym podczas operacji. Przeoczenie zakażenia znacznie zwiększa ryzyko niepowodzenia rewizji.
W ściśle dobranych przypadkach można wymienić tylko wkładkę lub jeden komponent, jeśli pozostałe są stabilne, prawidłowo ustawione i kompatybilne. Sama grubsza wkładka nie naprawi jednak złej rotacji ani niewydolności więzadeł. Pełna rewizja obejmuje usunięcie komponentów, cementu i nieprawidłowych tkanek, możliwie oszczędzające kość, oraz odtworzenie osi, linii stawu i stabilności.
Klasyfikacja AORI opisuje ubytki od niewielkich typu 1, przez uszkodzenia kłykci lub plateau typu 2, po rozległą utratę metafizy typu 3. Małe defekty można uzupełnić cementem lub przeszczepem, większe metalowymi klinami i bloczkami, a rozległe porowatymi stożkami z tytanu lub tantalu, tulejami typu sleeve, przeszczepami strukturalnymi albo megaprotezą.
Trzpienie udowe i piszczelowe omijają osłabioną nasadę i przenoszą część obciążeń do mocniejszej kości. Mogą być cementowane albo mocowane w kanale metodą press-fit przy cementowaniu okolicy komponentu. Trzpień offsetowy umożliwia prawidłowe ustawienie implantu mimo niesymetrycznego przebiegu kanału. Trzpień nie zastępuje stabilnego podparcia metafizalnego.
Zakres obejmuje konstrukcje PS lub ultracongruent, implanty CCK/VVC o zwiększonej stabilizacji oraz zawiasy rotacyjne. CCK/VVC ogranicza koślawienie, szpotawienie i nadmierną rotację, ale nie zastępuje całkowitego braku wszystkich więzadeł. Stosuje się najmniejszy stopień związania, który zapewnia stabilność, ponieważ mocniejsze związanie zwiększa siły przenoszone na implant i kość.
Zawias rotacyjny stosuje się przy całkowitej niewydolności więzadeł pobocznych, ciężkiej niestabilności, masywnych ubytkach kości, rozległej resekcji albo po wielu operacjach. Mechanicznie łączy komponent udowy i piszczelowy, ale generuje duże obciążenia, dlatego nie jest automatycznie lepszy od mniej związanej endoprotezy.
To modułowa megaproteza zastępująca staw i znaczny segment zniszczonej kości. Distal femoral replacement zastępuje dalszą część kości udowej, a proximal tibial replacement — bliższą piszczel. Nie jest to artroplastyka resekcyjna, która polega na usunięciu implantu bez wszczepienia nowego i pozostawia niestabilne, zwykle skrócone kolano.
To chirurgiczne oczyszczenie, wymiana elementów modularnych, pozostawienie stabilnych komponentów i celowana antybiotykoterapia. DAIR ma największą szansę powodzenia w starannie dobranym, świeżym zakażeniu z krótkim czasem objawów; nie jest właściwym rozwiązaniem dla każdej przewlekłej infekcji endoprotezy.
W rewizji jednoetapowej podczas tej samej operacji usuwa się implanty i zakażone tkanki, wykonuje radykalne oczyszczenie i wszczepia nową endoprotezę. W leczeniu dwuetapowym po usunięciu implantów zakłada się spacer z antybiotykiem, a nową endoprotezę wszczepia po leczeniu, wygojeniu rany i ponownej ocenie infekcji. Wybór zależy między innymi od drobnoustroju, tkanek, kości i stanu pacjenta.
Spacer ruchomy pozwala na ograniczony ruch, natomiast statyczny utrzymuje kolano w ustalonej pozycji i może być korzystniejszy przy wielkim ubytku kości lub niestabilności. Zwykle jest to implant czasowy, ale gdy reimplantacja nie jest możliwa, rozważa się spacer definitywny, leczenie antybiotykiem supresyjnym, artrodezę, artroplastykę resekcyjną albo amputację.
To usunięcie ruchomego stawu i trwałe połączenie kości udowej z piszczelą za pomocą gwoździa, płyty albo stabilizatora zewnętrznego. Celem jest zachowanie podporowej, możliwie bezbolesnej kończyny. Po usztywnieniu można chodzić, ale brak zgięcia utrudnia siadanie, schody, jazdę samochodem i wsiadanie do niskiego pojazdu.
Przy niekontrolowanym zakażeniu zagrażającym zdrowiu lub życiu, rozległej martwicy, braku możliwości pokrycia tkanek, ciężkim uszkodzeniu naczyń i nerwów albo po kolejnych nieskutecznych próbach ratowania kończyny. Nie zawsze jest gorsza funkcjonalnie od nieudanej artrodezy, ale chodzenie z protezą uda wymaga dobrej sprawności, wydolności i odpowiedniego stanu drugiej nogi.
Przy stabilnym implancie i odtwarzalnej kości można zastosować płytę lub gwóźdź. Jeżeli komponent jest obluzowany, kość nie pozwala na stabilne zespolenie albo złamanie jest nieodtwarzalne, potrzebna może być endoproteza rewizyjna z długim trzpieniem lub endoproteza resekcyjna dalszej kości udowej.
Uszkodzenie ścięgna mięśnia czworogłowego, rzepki lub więzadła rzepki może wymagać naprawy, rekonstrukcji przeszczepem albo siatką syntetyczną. Trzeba również skorygować ustawienie implantów i linię stawu, jeśli przyczyniają się do niewydolności. Rehabilitacja jest długa, a wynik mniej przewidywalny niż po prostej rewizji.
Potrzebne są narzędzia do usuwania implantów i cementu, pełne instrumentarium rewizyjne, trzpienie, augmenty, stożki, tuleje oraz implanty CCK i zawiasowe. Blok powinien zapewniać warunki aseptyczne, filtrowany nawiew, RTG, możliwość pobrania posiewów i zabezpieczenia krwi. Przy ubytku skóry lub tkanek potrzebna bywa rekonstrukcja płatem i udział chirurga plastycznego, a przy zaburzeniach ukrwienia — chirurga naczyniowego.
Ograniczona wymiana wkładki trwa krócej niż pełna rekonstrukcja, która może zająć kilka godzin. Czas wydłużają trudne usuwanie cementu, ubytki kości, zakażenie, osteotomia, rekonstrukcja aparatu wyprostnego i megaproteza. Utrata krwi bywa większa niż przy pierwotnej endoprotezie, dlatego wcześniej ocenia się i leczy niedokrwistość, choć nie każdy pacjent wymaga transfuzji.
Przy stabilnej konstrukcji możliwe bywa wczesne obciążanie. Po przeszczepie, złamaniu, osteotomii lub rekonstrukcji aparatu wyprostnego może być ono ograniczone. Rehabilitacja obejmuje profilaktykę zakrzepową, ćwiczenia przeciwobrzękowe, pionizację, naukę chodu oraz odzyskiwanie ruchu i siły. Tempo ustala operator na podstawie wykonanej rekonstrukcji, a nie samej nazwy zabiegu.
Zwykle jest mniej przewidywalny. Każda kolejna operacja oznacza mniej kości, więcej blizn oraz większe ryzyko infekcji, sztywności i kolejnej rewizji. Mimo to prawidłowo zaplanowana rewizyjna endoprotezoplastyka kolana może istotnie zmniejszyć ból i przywrócić stabilną, podporową kończynę.
Możliwe są nawrót infekcji, obluzowanie, złamanie, niestabilność, sztywność, uszkodzenie zawiasu lub aparatu wyprostnego. Przy dużym ubytku kości albo zakażeniu pacjent powinien znać plan podstawowy oraz możliwość zastosowania mocniej związanej endoprotezy, megaprotezy, spacera, artrodezy, artroplastyki resekcyjnej lub w skrajnym przypadku amputacji.
Kwalifikacja do rewizyjnej endoprotezoplastyki kolana w Warszawie lub Ciechanowie obejmuje analizę objawów, dokumentacji pierwszej operacji, implantów, RTG, kości, więzadeł i tkanek oraz diagnostykę infekcji. Dopiero po zebraniu danych można ustalić, czy potrzebna jest obserwacja, ograniczona rewizja, pełna rekonstrukcja czy leczenie wieloetapowe. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.