O zabiegu
Urazowa endoprotezoplastyka stawu ramiennego, czyli endoproteza barku po złamaniu, zastępuje nieodtwarzalną głowę kości ramiennej albo cały staw zniszczony wskutek urazu. Obejmuje hemiartroplastykę, czyli wymianę samej głowy, odwróconą całkowitą endoprotezę barku oraz, rzadziej w świeżym urazie, protezę anatomiczną. Wybór zależy od możliwości zespolenia własnej głowy, wieku biologicznego, jakości kości, rotatorów, guzków, panewki i nerwu pachowego.
Nie każde złamanie wymaga protezy. Większość złamań bliższego końca kości ramiennej można leczyć bez operacji, a część — zespoleniem płytą, gwoździem albo inną rekonstrukcją. Własny staw warto zachować, gdy żywą głowę można stabilnie ustawić, guzki odtworzyć, a kość utrzyma zespolenie. Endoprotezę rozważa się przy rozszczepieniu powierzchni głowy typu head-split, nieodtwarzalnym złamaniu wieloodłamowym, złamaniu szyjki anatomicznej z utratą ukrwienia, ciężkim złamaniu–zwichnięciu, zniszczeniu powierzchni stawowej albo wtedy, gdy bezpieczne zespolenie ma bardzo małą szansę powodzenia. Klasyfikacja Neera lub AO/OTA nie zastępuje oceny przemieszczenia, ukrwienia i kości pacjenta.
Diagnostyka po urazie. Najpierw ocenia się skórę, obrzęk, ranę otwartą, tętno, ukrwienie ręki i funkcję nerwów, zwłaszcza pachowego. RTG pokazuje złamanie, zwichnięcie i ustawienie trzonu. Tomografia 3D pomaga rozpoznać head-split, fragment głowy, guzki, przyśrodkową podporę, przedłużenie do trzonu i uraz panewki. USG lub rezonans wykorzystuje się wybiórczo, gdy ocena rotatorów zmieni plan. Znaczenie mają wcześniejsza sprawność, dominująca ręka, osteoporoza, zdolność do rehabilitacji i ryzyko upadków.
Endoproteza połowicza po złamaniu. Hemiartroplastyka usuwa zniszczoną głowę i zastępuje ją metalową głową na komponencie ramiennym, pozostawiając naturalną, nieuszkodzoną panewkę. Może być rozsądną opcją u młodszego biologicznie, aktywnego pacjenta z nieodtwarzalną głową, sprawnym stożkiem i guzkami możliwymi do anatomicznego, trwałego zespolenia. Oszczędza panewkę i nie wymaga bazy ze śrubami, ale jej funkcja niemal całkowicie zależy od wygojenia guzka większego i mniejszego oraz prawidłowej wysokości, wersji i wielkości głowy. Brak zrostu, migracja albo resorpcja guzków prowadzi do osłabienia rotacji, wysokiego ustawienia głowy, bólu i niezadowalającej funkcji. Z czasem możliwa jest też erozja naturalnej panewki.
Odwrócona endoproteza urazowa. W rTSA glenosferę mocuje się do panewki łopatki, a wklęsłą wkładkę do kości ramiennej. Konstrukcja wykorzystuje głównie mięsień naramienny, dlatego daje bardziej przewidywalne unoszenie, gdy wygojenie rozdrobnionych guzków i działanie stożka są niepewne. Jest często rozważana u starszego pacjenta z przemieszczonym złamaniem trzy- lub czteroczęściowym, head-split, złamaniem–zwichnięciem, osteoporozą, małymi lub rozdrobnionymi guzkami, wcześniejszym uszkodzeniem rotatorów albo małą szansą trwałego zespolenia. Nie jest jednak protezą „dla każdego po określonym wieku". Wymaga sprawnego mięśnia naramiennego i nerwu pachowego, kości panewki zdolnej utrzymać bazę oraz akceptacji ryzyka typowego dla konstrukcji odwróconej.
Proteza odwrócona może działać mimo niepełnego zrostu guzków, ale nie czyni ich zbędnymi. Anatomiczne wygojenie guzka większego z przyczepami mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego oraz guzka mniejszego z mięśniem podłopatkowym zwykle poprawia rotację, siłę, stabilność i kontrolę ręki. Dlatego również w rTSA fragmenty mobilizuje się, stabilnie zespala i uzupełnia przeszczepem, o ile są możliwe do zachowania.
Czy stosuje się protezę anatomiczną całkowitą? Przy świeżym złamaniu panewka jest zwykle zdrowa, więc nie ma powodu rutynowo zastępować jej komponentem anatomicznym. aTSA bywa rozważana później, gdy po urazie powstało zwyrodnienie obu powierzchni, głowa zapadła się wskutek martwicy, a stożek rotatorów pozostaje wydolny i panewkę można prawidłowo osadzić. Przy niewydolnych rotatorach, zdeformowanej anatomii, braku zrostu guzków albo po nieudanym zespoleniu częściej wybiera się konstrukcję odwróconą. Sama kapoplastyka nie jest typowym rozwiązaniem świeżego, wieloodłamowego złamania, ponieważ wymaga zachowanej, stabilnej głowy i szyjki.
Implanty do złamań. Trzpień fracture-specific może mieć niski profil bliższy, otwory na mocne szwy, żebra i porowatą powierzchnię w strefie zrostu. Ułatwia otoczenie implantu guzkami i przeszczepem. Modułowość pozwala dobrać wysokość, offset, wersję, wkładkę lub głowę; platforma konwertowalna może ułatwić rewizję, ale tylko przy stabilnym, prawidłowo osadzonym trzpieniu. Klasyczny trzpień też może być odpowiedni. Stemless zwykle nie nadaje się do ostrego złamania niszczącego metafizę, bo właśnie tam wymaga podparcia.
Gdy złamanie schodzi do trzonu, występuje ubytek albo otwory po śrubach osłabiają kość, może być potrzebny dłuższy trzpień omijający zagrożoną strefę, cerklaże lub płyta. Należy zachować kość, ale uzyskać stabilność umożliwiającą zrost.
Mocowanie cementowane i bezcementowe. Cementowany trzpień daje natychmiastową stabilność w osteoporozie, szerokim kanale, rozdrobnieniu i bez bezpiecznego press-fit. Cement nie powinien odcinać guzków od żywej kości i przeszczepu. Bezcementowy trzpień klinuje się, a następnie integruje z kością. Wymaga odpowiedniego trzonu: agresywny press-fit grozi złamaniem, a zbyt mały — migracją. Istnieje też częściowe lub hybrydowe cementowanie zależne od systemu. Ważniejsze od samego cementu są pozycja trzpienia i zrost guzków.
Odtworzenie wysokości i wersji. Po rozdrobnieniu znikają naturalna szyjka i kalcar, dlatego łatwo osadzić implant za wysoko, za nisko albo w złej rotacji. Operator korzysta z kalcaru, bruzdy międzyguzkowej, przyczepu mięśnia piersiowego większego, położenia guzków, usuniętej głowy, RTG strony przeciwnej i kontroli śródoperacyjnej. Zbyt wysoki trzpień napina tkanki i utrudnia redukcję guzków; zbyt niski powoduje ich stłoczenie, niedostateczne napięcie i niestabilność. Błędna wersja ogranicza rotację i może sprzyjać zwichnięciu.
Rekonstrukcja guzków. Guzki zachowuje się razem z przyczepionymi ścięgnami i miękkotkankową okostną, a manipuluje nimi przez szwy, aby nie rozkruszyć osteoporotycznej kości. Stosuje się kilka mocnych niewchłanialnych szwów: poziome obejmują guzki i implant, pionowe łączą je z trzonem i przeciwdziałają migracji ku górze. Guzek większy i mniejszy muszą kontaktować się ze sobą oraz z żywym bliższym trzonem. Kość gąbczastą z usuniętej głowy wykorzystuje się jako autoprzeszczep pod guzki. Stabilność ocenia się w ruchu i we fluoroskopii; sam ładny obraz bez kompresji i biologicznego kontaktu nie gwarantuje zrostu.
Operację wykonuje się zwykle z dostępu naramienno-piersiowego w pozycji półsiedzącej, w znieczuleniu ogólnym często z blokadą splotu. Identyfikuje się biceps i guzki, zabezpiecza rotatory, usuwa głowę i zachowuje ją na pomiar oraz przeszczep. Przy rTSA osadza się bazę ze śrubami i glenosferę, potem część ramienną; przy hemiartroplastyce dobiera głowę. Elementy próbne służą ocenie wysokości, wersji, napięcia i stabilności. Biceps zwykle wymaga tenotomii lub tenodezy. Na końcu odtwarza się guzki i kontroluje implant oraz złamanie RTG.
Uraz zastarzały i niepowodzenie zespolenia. Endoproteza może być potrzebna po martwicy i zapadnięciu głowy, przebiciu śruby do stawu, utracie zespolenia, infekcji, braku zrostu, wadliwym zroście albo pourazowym zwyrodnieniu. Taka operacja jest trudniejsza od pierwotnej: anatomia jest zniekształcona, guzki i rotatory przykurczone, nerw pachowy może być otoczony blizną, a otwory po implantach osłabiają kość. Trzeba usunąć materiał bez niepotrzebnej utraty kości, wykluczyć zakażenie i zaplanować możliwość długiego trzpienia, osteotomii, cerklaży, przeszczepu lub rekonstrukcji ubytku. Przy trwałej dysfunkcji rotatorów i guzków najczęściej rozważa się protezę odwróconą.
Złamanie okołoprotezowe. Uraz wokół trzpienia nie zawsze wymaga wymiany protezy. Stabilny komponent można pozostawić i zespolić kość płytą, cerklażami lub przeszczepem. Obluzowanie, zła pozycja albo ubytek mogą wymagać rewizji na długi trzpień omijający uszkodzenie. Plan zależy od poziomu złamania, stabilności implantu, zapasu kości i ewentualnej infekcji.
Bezpieczeństwo wymaga rozmiarów implantów, długich trzpieni, szwów, cerklaży i instrumentarium do usuwania zespolenia oraz leczenia złamania. Potrzebne są profilaktyka antybiotykowa, przygotowanie skóry, kontrola krwawienia, aseptyka i ograniczenie ruchu na sali. Kaptur chroni przed płynami, ale nie zastępuje jałowego fartucha ani zasad aseptyki.
Rehabilitacja i wynik. Po operacji rękę zabezpiecza się zwykle w ortezie, często z poduszką odwodzącą. Ruch ręki, nadgarstka i łokcia rozpoczyna się wcześnie, natomiast bark prowadzi się według stabilności guzków, jakości kości i naprawionych ścięgien. Początkowo dominuje ruch bierny lub wspomagany; ruch czynny i opór wprowadza się po potwierdzeniu zrostu. Zbyt agresywna rehabilitacja może rozerwać zespolenie, a nadmierne unieruchomienie sprzyja sztywności. Po hemiartroplastyce dobra funkcja jest silnie zależna od guzków. Po rTSA unoszenie bywa bardziej przewidywalne, ale wygojone guzki poprawiają zwłaszcza rotację. Pełna poprawa rozwija się przez wiele miesięcy.
Powikłania obejmują brak zrostu, wadliwy zrost, migrację lub resorpcję guzków, sztywność, niestabilność i zwichnięcie, zakażenie, krwiak, uszkodzenie nerwu pachowego albo naczynia, śródoperacyjne i okołoprotezowe złamanie, nierówną długość i niewłaściwe napięcie, obluzowanie trzpienia lub bazy, erozję panewki po hemiartroplastyce, scapular notching i złamanie wyrostka barkowego po rTSA oraz konieczność rewizji. Kwalifikacja do urazowej endoprotezy barku w Warszawie lub Ciechanowie powinna porównywać realną szansę zachowania własnego stawu, hemiartroplastykę i protezę odwróconą, a także uwzględniać leczenie osteoporozy i zapobieganie kolejnym upadkom.
Wskazania
Wieloodłamowe, przemieszczone złamanie bliższego końca kości ramiennej, którego nie można stabilnie odtworzyć
Złamanie głowy kości ramiennej typu head-split z nieodtwarzalną powierzchnią stawową
Przemieszczone złamanie szyjki anatomicznej z dużym ryzykiem niedokrwienia albo martwicy głowy
Złamanie–zwichnięcie barku z nieodtwarzalnym uszkodzeniem głowy kości ramiennej
Trzy- lub czteroczęściowe złamanie u starszego pacjenta z osteoporozą i małą szansą trwałego zespolenia
Rozdrobnienie albo bardzo małe fragmenty guzków uniemożliwiające przewidywalną rekonstrukcję anatomiczną
Złożone złamanie współistniejące z przewlekłym, nienaprawialnym uszkodzeniem stożka rotatorów
Utrata przyśrodkowej podpory i kości przynasadowej powodująca wysokie ryzyko utraty zespolenia
Martwica i zapadnięcie głowy kości ramiennej po przebytym złamaniu albo złamaniu–zwichnięciu
Niepowodzenie zespolenia płytą, gwoździem lub śrubami z bólem i utratą funkcji
Przebicie albo migracja materiału zespalającego do stawu z nieodwracalnym zniszczeniem głowy
Brak zrostu lub wadliwy zrost bliższego końca kości ramiennej z deformacją stawu
Pourazowe zwyrodnienie powierzchni głowy i panewki po wygojonym złamaniu
Bolesna utrata funkcji po wcześniejszej hemiartroplastyce urazowej wymagająca konwersji do protezy odwróconej
Złamanie okołoprotezowe wymagające jednoczesnej rewizji obluzowanego albo niewłaściwego komponentu
Urazowe zniszczenie stawu, którego nie można skutecznie leczyć zachowawczo, zespoleniem ani rekonstrukcją
Przebieg leczenia
Konsultacja
Wywiad lekarski, badanie fizykalne, analiza dokumentacji i wyników obrazowania
Diagnoza i plan
Precyzyjna diagnoza z wykorzystaniem badań obrazowych, omówienie opcji leczenia
Zabieg
Procedura wykonana z najwyższą precyzją, przy użyciu nowoczesnych technik
Rehabilitacja
Indywidualny plan powrotu do sprawności, kontrole pooperacyjne
Pytania
Najczęściej zadawane pytania
Polega na zastąpieniu nieodtwarzalnej głowy kości ramiennej albo całego stawu uszkodzonego przez złamanie. Stosuje się endoprotezę połowiczą lub odwróconą, a w wybranych późnych następstwach urazu także całkowitą anatomiczną. Operacja obejmuje odtworzenie długości, wersji, napięcia tkanek i zwykle zespolenie guzków.
Nie. Większość leczy się bez operacji, a część zespala. Protezę rozważa się, gdy głowa jest nieodtwarzalna, ukrwienie bardzo zagrożone, kość nie utrzyma zespolenia albo wcześniejsza rekonstrukcja zawiodła. Sama liczba odłamów nie wystarcza do decyzji.
Należą do nich wybrane przemieszczone złamania trzy- i czteroczęściowe, head-split, złamanie szyjki anatomicznej, złamanie–zwichnięcie oraz wieloodłamowe uszkodzenie osteoporotycznej kości. Ważniejsze od nazwy jest to, czy da się odtworzyć żywą głowę, guzki i stabilną przyśrodkową podporę.
To rozszczepienie powierzchni stawowej głowy kości ramiennej na fragmenty. Mały odłam można czasem zrekonstruować, ale rozległe rozszczepienie, ubytek chrząstki i utrata ukrwienia mogą uniemożliwić trwałe zespolenie oraz prowadzić do wyboru endoprotezy.
Podstawą są badanie ukrwienia i nerwów oraz RTG w odpowiednich projekcjach. Tomografia 3D pokazuje fragmenty głowy, guzki, przyśrodkową podporę, trzon i panewkę. Stan rotatorów ocenia się klinicznie, a w wybranych przypadkach USG lub rezonansem. Przed operacją odroczoną trzeba także wykluczyć infekcję.
Hemiartroplastyka wymienia tylko głowę i pozostawia naturalną panewkę; wymaga wygojenia guzków oraz sprawnych rotatorów. Proteza odwrócona mocuje glenosferę do łopatki i wykorzystuje mięsień naramienny, dlatego jej unoszenie jest mniej zależne od rotatorów, choć zrost guzków nadal poprawia rotację i stabilność.
Przede wszystkim u wybranego młodszego biologicznie, aktywnego pacjenta z nieodtwarzalną głową, zdrową panewką, sprawnym stożkiem i guzkami możliwymi do anatomicznego zespolenia. Pozwala zachować panewkę, lecz wynik jest bardziej wrażliwy na brak zrostu lub przemieszczenie guzków.
U starszego pacjenta z osteoporozą, złamaniem wieloodłamowym, małymi lub rozdrobnionymi guzkami, head-split, złamaniem–zwichnięciem albo istniejącą niewydolnością rotatorów. Decyzja nie wynika wyłącznie z metrykalnego wieku; potrzebne są sprawny naramienny, nerw pachowy i wystarczająca kość panewki.
Rzadko, ponieważ panewka zwykle nie jest uszkodzona i nie wymaga wymiany. aTSA ma większe znaczenie w późnym pourazowym zwyrodnieniu obu powierzchni przy wydolnym stożku rotatorów. Jeśli rotatory lub guzki są niewydolne, częściej rozważa się protezę odwróconą.
Do guzka większego przyczepiają się nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy, a do mniejszego — podłopatkowy. Ich anatomiczny zrost odtwarza działanie stożka, rotację i stabilność. Po hemiartroplastyce warunkuje funkcję, a po rTSA nadal wyraźnie poprawia rotację i siłę.
Stosuje się kilka mocnych niewchłanialnych szwów lub taśm prowadzonych przez ścięgna, otwory implantu i trzon. Szwy poziome zbliżają guzki wokół protezy, a pionowe przeciwdziałają migracji. Pod fragmenty umieszcza się autoprzeszczep z usuniętej głowy i zapewnia kontakt z żywą kością trzonu.
To komponent zaprojektowany do złamań: ma niski profil bliższy, otwory na szwy, powierzchnie sprzyjające zrostowi i często możliwość regulacji wysokości, wersji lub offsetu. Ułatwia rekonstrukcję guzków, ale sam nie skompensuje błędnego ustawienia ani słabej techniki zespolenia.
Zwykle nie w ostrym złamaniu niszczącym metafizę, ponieważ implant stemless właśnie w niej potrzebuje mocnego podparcia. W stabilnych późnych następstwach urazu bez ubytku przynasady sytuację ocenia się indywidualnie. Klasyczny lub dłuższy trzpień częściej zapewnia potrzebną kontrolę.
Gdy złamanie schodzi do trzonu, kość jest osłabiona otworami po śrubach, występuje ubytek albo trzeba ominąć strefę złamania lub osteotomii. Długi trzpień może wymagać cementu, cerklaży lub dodatkowego zespolenia. Jego długość dobiera się do rzeczywistej strefy niestabilności.
Obie opcje są możliwe. Cement daje przewidywalną stabilność w osteoporozie, szerokim kanale i rozdrobnieniu. Press-fit może być bezpieczny przy dobrej kości trzonu i pewnym zaklinowaniu. Cement nie powinien oddzielać guzków od kości i przeszczepu, a agresywne osadzanie bezcementowe nie może powodować złamania.
Nie. W urazie cement bywa najbezpieczniejszym sposobem uzyskania natychmiastowej stabilności. O wyniku bardziej niż sama obecność cementu decydują wysokość i wersja trzpienia, zrost guzków, napięcie tkanek i prawidłowa technika. Bezcementowa proteza nie jest automatycznie nowocześniejsza ani trwalsza.
Wykorzystuje się zachowany kalcar, bruzdę międzyguzkową, przyczep mięśnia piersiowego większego, pozycję guzków, wymiary usuniętej głowy, napięcie mięśnia naramiennego, RTG drugiego barku i kontrolę śródoperacyjną. Błąd wysokości pogarsza stabilność, zrost guzków i ruch.
Zbyt wysoki napina tkanki i utrudnia zespolenie guzków; zbyt niski powoduje niedostateczne napięcie i stłoczenie fragmentów. Nieprawidłowa rotacja ogranicza ruch i sprzyja niestabilności. Po zacementowaniu korekta wymaga trudnej rewizji.
Często tak. Ścięgno głowy długiej bicepsa wyznacza bruzdę i pomaga identyfikować fragmenty, ale bywa uszkodzone albo uwięźnięte. Po zabezpieczeniu orientacji można wykonać tenotomię lub tenodezę, zależnie od wieku, jakości ścięgna i planu operatora.
Najpierw stabilizuje się stan pacjenta i ocenia uraz. Operacja nie zawsze odbywa się tego samego dnia, ale nieuzasadnione odraczanie utrudnia mobilizację guzków i tkanek. Termin zależy od obrzęku, skóry, chorób ogólnych, dostępności zespołu i tego, czy podejmowana jest próba zespolenia.
Jeśli głowa i chrząstka są zachowane, czasem możliwa jest korekcja zespolenia. Przy martwicy, zapadnięciu, przebiciu śrub, braku zrostu i niewydolności guzków rozważa się endoprotezę, często odwróconą. Trzeba usunąć materiał, wykluczyć infekcję i zabezpieczyć kość osłabioną otworami.
Tak, ale jest to operacja trudniejsza niż leczenie świeżego urazu. Guzki mogą być przesunięte, rotatory skrócone, kość zdeformowana, a nerw pachowy otoczony blizną. Potrzebne bywają osteotomie, długi trzpień, cerklaże i przeszczep; częściej wybiera się konstrukcję odwróconą.
Kończynę zabezpiecza się zwykle w ortezie, często z poduszką odwodzącą. Od początku ćwiczy się rękę, nadgarstek i łokieć. Ruch barku wprowadza się według stabilności guzków i ścięgien; aktywne unoszenie i opór czekają na zrost. Program po złamaniu jest ostrożniejszy niż po niepowikłanej protezie zwyrodnieniowej.
Pierwszych cech zrostu oczekuje się w ciągu kilku–kilkunastu tygodni, lecz tempo zależy od kości, palenia, chorób i stabilności zespolenia. Ruch i siła poprawiają się przez wiele miesięcy, a wynik końcowy ocenia się często po sześciu–dwunastu miesiącach.
To brak lub wadliwy zrost i resorpcja guzków, sztywność, zwichnięcie, infekcja, uszkodzenie nerwu albo naczynia, złamanie śród- lub okołoprotezowe, niewłaściwa wysokość i wersja, obluzowanie, erozja panewki po hemiartroplastyce oraz powikłania typowe dla rTSA, w tym notching i złamanie wyrostka barkowego.
Tak. Konwersję rozważa się przy niewydolności guzków i rotatorów, erozji panewki, bólu lub niestabilności. Zakres zależy od pozycji i stabilności trzpienia, zgodności platformy, zapasu kości oraz wykluczenia zakażenia. Dobrze osadzony trzpień można czasem zachować, lecz nie zawsze.
Wiele implantów działa kilkanaście lat lub dłużej, ale jakość kości, zrost guzków i wcześniejsze operacje wpływają na trwałość. Nie da się zagwarantować konkretnego czasu. Potrzebne są kontrole RTG, unikanie upadków i bardzo dużych obciążeń.
Tak, zwłaszcza po niskoenergetycznym upadku. Złamanie może być pierwszym objawem kruchości kości. Ocena ryzyka, witaminy D, densytometria i leczenie według wskazań zmniejszają ryzyko następnych urazów; sama endoproteza nie leczy osteoporozy.
Konsultacja ortopedyczna w Warszawie lub Ciechanowie obejmuje ocenę urazu, nerwów i funkcji, analizę RTG oraz zwykle tomografii 3D. Porównuje się leczenie zachowawcze, zespolenie, hemiartroplastykę i protezę odwróconą, a po dawnym urazie także rekonstrukcję albo rewizję. ---
Kierownik kliniki
dr n. med. Tomasz Poboży
Specjalista II st. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Doktor nauk medycznych, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu z ponad 25-letnim doświadczeniem w ultrasonografii ortopedycznej.
Koordynator ortopedii w Klinice Chirurgii Szpitala Medicover w Warszawie. Pierwszy na świecie zabieg wszczepienia spacera podbarkowego InSpace Balloon pod kontrolą USG.